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S2k-Leitlinie Koxarthrose

Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC)

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Image /page/0/Picture/0 description: The image is a black and white circular logo. The text around the edge of the circle reads "DEUTSCHE GESELLSCHAFT · FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE E.V.". Inside the circle are images of a book, a tree, and a hammer and chisel.

Image /page/0/Picture/1 description: The image shows the text "publiziert bei" on the left, followed by a logo for AWMF online, which includes a caduceus symbol and the text "AWMF online Das Portal der wissenschaftlichen Medizin".

# S2k-Leitlinie **Koxarthrose**

Seit > 5 Jahren nicht aktualisiert, Leitlinie wird zur Zeit überarbeitet

AWMF-Registernummer: 033-001

# **Federführende Fachgesellschaft**

Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC)

## **Federführender Autor**

Prof. Dr. G. Matziolis

# **Beteiligte Fachgesellschaften**

Berufsverband Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU)

Deutsche Arthrose Hilfe e.V.

Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)

Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG)

Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie/Gesellschaft für Geriatrische Medizin (DGGG)

Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)

Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU), Sektion Endoprothetik

Deutsche Gesellschaft für Osteologie (DGO)

Deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Balneologie und medizinische Klimatologie (DGPMR)

Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (DGRh)

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU)

Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS)

Rheumaliga Bundesverband e.V. (DRL)

Deutsche Röntgengesellschaft (DRG)

Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK)

Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (AGA)

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 1 von 55

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Image /page/1/Picture/0 description: The image is a black and white circular emblem. The emblem contains a tree in the center with a book on the left, a skeleton in the middle, and a hammer and chisel on the right. The text "DEUTSCHE GESELLSCHAFT - FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE E.V." is arranged around the circle.

#### **Gremium:**

- Dr. J. Flechtenmacher (BVOU)
- Prof. Dr. N. Friederich (Deutsche Arthrose Hilfe e.V.)
- Prof. Dr. P. Kessler (DGAI)
- Dr. W. Swoboda (DGG)
- Dr. W. Swoboda (DGGG)
- Prof. Dr. C. Baerwald (DGIM)
- PD Dr. G. Wassilew (DGOU), Sektion Endoprothetik
- PD Dr. R. Hube (DGOU), Sektion Endoprothetik
- Prof. Dr. U. Smolenski (DGPMR)
- PD Dr. X. Baraliakos (DGRh)
- Dr. L. Mahlke (DGU)
- Dr. F. Bock (DGSS)
- Prof. Dr. M. Schiltenwolf (DGSS)
- Herr W. Dau (DRL)
- PD Dr. M. Regier (DRG)
- Dr. C. Kemper (ZVK)
- R. Tholen (ZVK)
- Dr. G. Möckel (AGA)
- Prof. Dr. J. Steinmeyer
- Prof. Dr. S. Chrubasik
- Prof. Dr. H. Frohnhofen
- PD Dr. S. Brodt
- Dr. B. Jacob

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 2 von 55

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Image /page/2/Picture/0 description: The image is a black and white circular logo. The text "DEUTSCHE GESELLSCHAFT - FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE E.V." is arranged around the circumference of the circle. Inside the circle is a tree with leaves at the top. To the left of the tree is a book, and to the right of the tree is a hammer and chisel.

# Inhaltsverzeichnis

| 1 | Abkürzungsverzeichnis | | 4 |
|-----|--------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------|----|
| 2 | Einleitung | | 6 |
| 3 | Diagnostik | | 7 |
| 3.1 | Anamnese | | 15 |
| 3.2 | Klinische Diagnostik | | 15 |
| 3.3 | Bildgebende Diagnostik | | 15 |
| | 3.3.1 | konventionelle Röntgen | 15 |
| | 3.3.2 | Sonographie | 15 |
| | 3.3.3 | MRT | 15 |
| | 3.3.4 | Computertomographie | 15 |
| | 3.3.5 | Szintigraphie | 15 |
| 3.4 | Laborchemische Diagnostik | | 15 |
| 3.5 | Stadieneinteilung | | 15 |
| | 3.5.1 | Radiologische Stadieneinteilung | 15 |
| | 3.5.2 | Klinische Stadieneinteilung | 16 |
| 3.6 | Differentialdiagnostik | | 16 |
| | 3.6.1 | Intraartikuläre Differentialdiagnosen | 16 |
| | 3.6.2 | Extraartikuläre Differentialdiagnosen | 16 |
| 4 | Konservative Therapie | | 17 |
| 4.1 | Nicht-medikamentöse Therapie | | 17 |
| | 4.1.1 | Diätetik/Gewichtsabnahme | 17 |
| | 4.1.2 | Physikalische Therapie | 18 |
| | 4.1.3 | Physiotherapie | 18 |
| | 4.1.4 | Orthopädische Hilfsmittel | 20 |
| | 4.1.5 | Komplementär- und Alternativmedizin | 20 |
| 4.2 | Medikamentöse Therapie | | 20 |
| | 4.2.1 | NSAR und Coxibe | 20 |
| | 4.2.2 | Metamizol | 21 |
| | 4.2.3 | Zentral wirksame Medikamente | 21 |
| | 4.2.4 | Slow Acting Drugs in OsteoArthritis | 21 |
| | 4.2.5 | Phytotherapie | 21 |
| | 4.2.6 | Injektionen | 21 |
| 5 | Operative Therapie | | 21 |
| 5.1 | Arthroskopische gelenkerhaltende Operationsverfahren am Hüftgelenk | | 21 |
| | 5.1.1 | Indikationen/Kontraindikationen | 22 |
| | 5.1.2 | Kontraindikationen | 22 |
| | 5.1.3 | Spezifische Diagnostik bei Erwägung gelenkerhaltender Eingriffe | 22 |
| | 5.1.4 | Therapie | 22 |
| 5.2 | Offene gelenkerhaltende Operationsverfahren am Hüftgelenk | | 30 |
| 5.3 | Gelenkersetzende Operationsverfahren | | 30 |

Stand: 08.07.2019

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Image /page/3/Picture/0 description: The image is a black and white circular logo. The text "DEUTSCHE GESELLSCHAFT - FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE E.V." is arranged around the circumference of the circle. Inside the circle is a tree with leaves at the top. To the left of the tree is a book, and to the right of the tree is a hammer and chisel.

# **1 Abkürzungsverzeichnis**

| AAOS | American Society for Orthopeadic Surgeons |
|-----------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| AC | Azetabulum |
| ACR | American College of Rheumatology |
| AMG | Arzneimittelgesetz |
| ASU | Avocado Soybean Unsaponifiables, unverseifbare Bestandteile aus Avocado und Soja |
| AWMF | Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften |
| BKS | Blutkörperchensenkung |
| BMI | Body-Mass-Index |
| BSG | Blutsenkungsgeschwindigkeit |
| CCD | Centrum-Collum-Diaphysen |
| CE | Centrum-Eck |
| CPM | Continuous Passive Motion |
| CRP | C-reaktives Protein |
| CT | Computertomographie |
| DMOAD | Disease Modifying OsteoArthritis Drug |
| DVO | Derotierende, varisierende intertrochantäre Osteotomie |
| EMA | European Medicines Agency |
| ESCEO | European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases |
| EULAR | European League Against Rheumatism |
| FAI | Femoroazetabuläres Impingement |
| HHS | Harris Hip Score |
| HTEP | Hüft-Totalendoprothese |
| IKDC | International Knee Documentation Committee |
| ITO | Intertrochantäre Femurosteotomien |
| LONTS | "Langzeitanwendung von Opioiden bei Nicht-Tumor-bedingten Schmerzen" (S3-LL) |
| LCE | Lateral-Centrum-Eck |
| MACT | Matrixgestützte autologe Chondrocyten-Transplantation |
| MARS | Metal Artifact Reduced Sequence |
| MRT | Magnetresonanztomographie |
| NEM | Nahrungsergänzungsmittel |
| NICE | National Institute of Health and Care Excellence |
| NNT | Number needed to treat |
| NSAR | nichtsteroidale Antirheumatika |
| PAO | Periazetabuläre Osteotomie |
| PPI | Protonenpumpeninhibitor |
| PRP | Plättchenreiches Plasma |
| PVNS | Pigmentierte villonoduläre Synovialitis |
| SADOA | Slow Acting Drugs in OsteoArthritis |
| SYSADOA | Symptomatic Slow Acting Drugs in OsteoArthritis |
| TFG | Transfusionsgesetz |
| Triple OT | Dreifache Beckenosteotomie |
| WHO | Word Health Organization |
| WOMAC | Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index |

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 4 von 55

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Image /page/4/Picture/0 description: The image is a black and white circular emblem. The text "DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE E.V." is arranged around the circumference of the circle. Inside the circle are several symbols: an open book, a tree, a skeleton, and a hammer.

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 5 von 55

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Image /page/5/Picture/0 description: The image is a black and white circular logo. The text "DEUTSCHE GESELLSCHAFT" is at the top of the circle, and the text "FUR ORTHOPADIE UND ORTHOPADISCHE CHIRURGIE E.V." is at the bottom of the circle. In the center of the circle is a tree with roots, a book, a skeleton, and a hammer.

# **2 Einleitung**

Derzeit stehen Erkrankungen des muskuloskeletalen Systems an dritthäufigster Stelle der Erkrankungen von über 65-jährigen und sind der häufigste Grund für eine operative Intervention. Circa 15 - 20 Prozent der über 60-jährigen in den westlichen Industrieländern leiden an einer Koxarthrose. Infolge demographischer Veränderungen werden diese Zahlen noch weiter steigen. Schätzungen gehen von einer Verdopplung der Zahl der Patienten mit Knochen- und Gelenkerkrankungen in den kommenden 20 Jahren aus.

Um die Relevanz der Erkrankungen zu verdeutlichen, wurden von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Jahre 2010 – 2020 zur "Bone and Joint Decade 2010 – 2020" erklärt.

Die Behandlungskosten, welche durch die Erkrankung Arthrose anfallen, sind enorm. Im Jahr 2015 wurden in Deutschland insgesamt 374,2 Milliarden Euro an Gesundheitskosten ausgegeben. Mit 34,2 Milliarden Euro verursachten muskuloskelettale Erkrankungen die vierthöchsten Kosten nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen, psychischen und Verhaltensstörungen sowie Krankheiten des Verdauungssystems. Dabei entfallen rund 25 Prozent (8,5 Mrd. Euro) auf die Behandlung der Arthrose. Hinzu kommen indirekte Kosten für Arbeitsunfähigkeitstage, Frühberentung, Rehabilitierung etc.. Im Jahr 2015 betrug die Zahl der Arbeitsunfähigkeitstage der gesetzlich versicherten Pflichtmitglieder ohne Rentner aufgrund einer Arthrose des Hüftgelenks 2.853.823. Dies entsprach ca. 13.000 verlorenen Erwerbstätigkeitsjahren [1].

Aufgrund des stetig fortschreitenden Wissens um die Koxarthrose und die zunehmende Evidenz zu unterschiedlichen Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie bedarf es einer Aktualisierung der Leitlinie mit Handlungsempfehlungen für Ärzte und medizinisches Personal sowie Informationen für Patienten. Diese Leitlinie soll zu einer weiteren Verbesserung der Versorgungsqualität von Menschen mit Arthrose des Hüftgelenks beitragen.

Bei Diagnostik und Therapie sollte eine gemeinsame Entscheidungsfindung durch Arzt und Patient angestrebt werden.

Im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung klärt der Arzt den Patienten über die Merkmale der Erkrankung auf, erläutert die diagnostischen Möglichkeiten, zeigt Therapieziele auf und erklärt Nutzen und Risiken. Die Informationen sind dem Patienten in einer für ihn verständlichen Art und Weise darzulegen, um die informierte Entscheidung – nach Möglichkeit gemeinsam mit dem Arzt - zu ermöglichen.

Die (gut informierten) Patienten fühlen sich dadurch mehr in den Verlauf der Behandlung eingebunden, so dass von einer höheren Adhärenz auszugehen ist, die wiederum zu einem besseren Behandlungsergebnis führen kann.

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 6 von 55

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Image /page/6/Picture/0 description: The image is a black and white circular logo. The text "FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE E.V. · DEUTSCHE GESELLSCHAFT" is arranged around the circumference of the circle. Inside the circle is a tree with leaves. To the left of the tree is an open book. To the right of the tree are medical tools.

# **3 Diagnostik**

| Empfehlung 3.1 | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| Die Diagnose einer Koxarthrose kann in den meisten F\u00e4llen mit hinreichender Wahrscheinlichkeit anhand von Anamnese sowie klinischem und radiologischem Befund gestellt werden. | Starker Konsens |

| Empfehlung 3.2 | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| Für die Diagnose einer Koxarthrose sollen die Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) erfüllt sein. | Konsens |

#### **Hintergrund:**

Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) für die Diagnose einer Osteoarthrose der Hüfte [2-8] mit Spezifität und Sensitivität:

- 1. Schmerz in der Hüfte und Innenrotation < 15° (Sens. 86 %, Spez. 75 %) und Blutkörperchensenkung (BKS) ≤ 45 mm/Std. (Sens. 89 %, Spez. 91 %) oder Flexion ≤ 115°, wenn BKS Sens. 86 %, Spez. 75 %, oder
- 2. Schmerz in der Hüfte und Innenrotation < 15° (Sens. 86 %, Spez. 75 %) und Morgensteifigkeit der Hüfte ≤ 60 min. (Sens. 86 %, Spez. 75 %) und Alter < 50 J. und schmerzhafte Innenrotation oder
- 3. Schmerzen und 2 von den 3 folgend genannten Punkten:
- BKS ≤ 20 mm/Std.
- femorale und/oder azetabuläre Osteophyten
- Gelenkspaltverschmälerung (superior, axial und/oder medial) (Sens. 89 %, Spez. 91 %).

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 7 von 55

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Image /page/7/Picture/0 description: The image is a black and white circular logo. The logo contains the text "DEUTSCHE GESELLSCHAFT - FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE - E.V.". Inside the circle is a tree with exposed roots. To the left of the tree is a book, and to the right of the tree is a hammer and chisel.

# **3.1 Anamnese**

| Empfehlung 3.3 | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------|-----------------|
| Bei Angabe von Hüftbeschwerden sollten in der allgemeinen Anamnese folgende Daten erhoben werden: | | Starker Konsens |
| • | die persönlichen Daten des Patienten [9-14] | |
| • | die Sozial-, Berufs- und Familienanamnese | |
| • | Stoffwechselstörungen [11] | |
| • | vorangegangene Hüftgelenkserkrankungen [13, 15-17] | |
| • | andere Gelenkerkrankungen | |
| • | frühere Verletzungen [15] | |
| • | frühere Krankenhausaufenthalte [11] und Operationen | |
| • | Nikotin- und Alkoholabusus [12, 14] | |
| • | körperliche Belastung (sportlich, beruflich) [18] | |
| • | Medikamentenanamnese [12, 14] . | |

# **Hintergrund:**

Im Rahmen der Erfassung der persönlichen Daten werden der Name des Patienten zur Identifikation sowie zur Geschlechtsidentifizierung, das Alter sowie Größe und Gewicht zur Einschätzung vorhandener Prädispositionsfaktoren für das Entstehen einer Koxarthrose (weibliches Geschlecht, BMI ≥ 25, höheres Lebensalter) erfasst [9, 10, 14]. Die Erfassung der Sozial- und Familienanamnese dient der Einschätzung des individuellen Leidensdruckes und der Abschätzung der vom Patienten zu erwartenden Compliance. Die Familienanamnese ergibt Hinweise auf das eventuelle Vorliegen einer familiär gehäuft auftretenden Koxarthrose [10] und/oder einer familiär gehäuft auftretenden Hüftdysplasie als Risikofaktoren für das Entstehen einer Koxarthrose [11-13, 15-17]. Stoffwechselstörungen, insbesondere Hyperurikämie und Diabetes mellitus [11] als Prädispositionsfaktoren für eine Koxarthrose sollen erfragt werden. Vorangegangene Hüftgelenkserkrankungen stellen Prädispositionsfaktoren für eine Koxarthrose dar, dabei sind insbesondere die Hüftdysplasie, die Perthes'sche Erkrankung sowie die Epiphysiolysis capitis femoris zu nennen [11-13, 15- 17]. Andere Gelenkerkrankungen schließen neben einer generalisierten Osteoarthrose [9, 10] Systemerkrankungen ein, bei denen es gehäuft zum Auftreten einer Koxarthrose kommt, dabei sind insbesondere die rheumatoide Arthritis, Spondyloarthritis und die Psoriasisarthritis zu nennen [12, 16]. Frühere Verletzungen [9, 10, 15] mit Auswirkungen auf das Hüftgelenk müssen bei Hüftbeschwerden erfragt werden, da hieraus eine posttraumatische Koxarthrose resultieren kann. Vorausgegangene Krankenhausaufenthalte sind wegen möglicher früherer Hüfterkrankungen [9-13, 15-17] und gegebenenfalls erfolgter diesbezüglicher Therapie von Interesse. Nikotin- und Alkoholabusus sind zu erfragen, da bei diesen Suchterkrankungen das Risiko des Auftretens einer Koxarthrose als auch einer Hüftkopfnekrose erhöht ist [14]. Des Weiteren sollte die körperliche Berufsbelastung eruiert werden, da das regelmäßige berufsbedingte Anheben von Lasten ≥ 25 kg ein erhöhtes Risiko zur Entstehung einer Koxarthrose beinhaltet [10, 18]. Stets sollte beim Hüftschmerz eine Medikamentenanamnese erhoben werden, nicht zuletzt, um Interaktionen mit neu zu verordnenden Medikamenten auszuschließen [14].

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 8 von 55

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Image /page/8/Picture/0 description: The image is a black and white circular emblem. The text "DEUTSCHE GESELLSCHAFT - FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE E.V." is arranged around the circumference of the circle. Inside the circle is a tree with exposed roots. To the left of the tree is an open book, and to the right of the tree are medical tools.

| Empfehlung 3.4 | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| Bei Angabe von Hüftbeschwerden sollten in der speziellen Anamnese folgende Daten | Starker |
| erfragt werden: | Konsens |
| • Schmerzen in der Hüfte Ruhe-/Nachtschmerzen | |
| • länger als 30 min. und kürzer als 60 min. andauernde Morgensteifigkeit in der Hüfte [2, 3, 5-7] | |
| • eine schmerzhafte Innenrotation [2, 3, 5-7] | |
| • eine Bewegungseinschränkung | |
| • die maximale Gehstrecke [19-21] | |
| • Schmerzhaftigkeit anderer Gelenke inkl. Rückenschmerzen [11, 22, 23] | |
| • eine vorausgegangene Behandlung des betroffenen Gelenkes [11]. | |

#### **Hintergrund:**

Bei der Angabe von Hüftbeschwerden werden die Schmerzlokalisation in der Leiste und mögliche Ausstrahlungen in Richtung Oberschenkel bis Knie erfragt, dabei müssen Anlaufschmerzen von regelmäßig auftretenden belastungsabhängigen Hüftbeschwerden (isoliert oder in Kombination mit Nachtschmerzen) unterschieden werden. Des Weiteren ist eine Morgensteifigkeit der Hüfte [3, 5-7] zu erfragen, da diese die klinischen Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) für das Vorliegen einer Koxarthrose [2, 3, 5-7] erfüllt, wenn sie:

- länger als 30 min. und weniger als 60 min. andauert
- in Kombination mit einer schmerzhaften Innenrotation auftritt, welche mit der Neutral-Null-Methode gemessen ≤ 15° beträgt
- einen Patienten betrifft, der älter als 50 Jahre ist.

Weiterhin ist eine vorliegende Einschränkung in der Beweglichkeit des Hüftgelenkes im Alltag zu erfragen, weil dieses Kriterium zu den ACR-Kriterien gehört und auch von den gängigen Scores erfasst wird [3, 19-25].

Die Erfragung der Einschränkung der maximalen Gehstrecke dient der Einschätzung des Ausmaßes der noch vorhandenen Leistungsfähigkeit bzw. der individuellen Beeinträchtigung und ist ebenfalls Bestandteil gängiger Scores [19-25]. Eine Schmerzhaftigkeit anderer Gelenke ist zu erfragen, um das Vorliegen einer generalisierten Osteoarthrose [9, 10] bzw. das Vorliegen einer Koxarthrose bei einer generalisierten, die Gelenke betreffenden Systemerkrankung zu evaluieren und im Rahmen des individuellen Gesamtbildes zu bewerten [22, 23]. Eine vorausgegangene Behandlung des betroffenen Gelenkes (2 - 9), z. B. in Form von medikamentöser Behandlung, Physiotherapie, physikalischer Therapie oder Operationen, sollte erfragt werden, um den Grad, die Genese und das therapeutische Ansprechen bei einer vorliegenden Koxarthrose einschätzen zu können.

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 9 von 55

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Image /page/9/Picture/0 description: The image is a black and white circular emblem. The emblem contains a tree in the center with a book on the left, a skeleton in the middle, and a hammer and chisel on the right. The text "DEUTSCHE GESELLSCHAFT - FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE E.V." is arranged around the circle.

# **3.2 Klinische Diagnostik**

| Empfehlung 3.5 | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------|
| Die allgemeine klinische Untersuchung bei Vorliegen von Hüftbeschwerden sollte folgende Punkte umfassen: | Starker Konsens |
| • Inspektion (Schwellung, Rötung, Überwärmung), • Beurteilung der Durchblutung, • orientierende neurologische Untersuchung (Motorik, Sensibilität) der unteren Extremitäten. | |

#### **Hintergrund:**

Bei der im Rahmen der allgemeinen klinischen Untersuchung durchzuführenden Inspektion sollte vor allem auf Rötungen und Schwellungen als Hinweis auf eine eventuell vorliegende Entzündung oder Raumforderung geachtet werden. Darüber hinaus sollte eine Beurteilung der Körperhaltung sowie der Gesamtstatik erfolgen.

Die Beurteilung der Durchblutung mit Erfassung der Leisten-, Popliteal- und Fußpulse dient zum Erkennen einer fortgeschrittenen Gefäßerkrankung. Eine orientierende neurologische Untersuchung, welche die Motorik und die Sensibilität der unteren Extremitäten erfasst, sollte zum Erkennen einer vertebragenen bzw. sonstigen neurologischen Ursache der Hüftschmerzen durchgeführt werden.

| Empfehlung 3.6 | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| Die spezielle klinische Untersuchung bei Vorliegen von Hüftbeschwerden sollte folgende Punkte umfassen: | Starker Konsens |
| • Gangbild [21, 25] | |
| • Beckenstand und Beinlänge | |
| • Beinachse | |
| • Trophik und Funktion der Bein- und Glutealmuskulatur [25] | |
| • Leistendruck-, Trochanterklopf- und -druckschmerz | |
| • Bewegungsausmaß der betroffenen Hüfte [19-21, 24, 26] | |
| • Bewegungsausmaß der kontralateralen Hüfte [19-21, 24, 26] | |
| • Bewegungsausmaß der benachbarten Gelenke [19-21, 24, 26]. | |

#### **Hintergrund:**

Bei der Untersuchung des Gangbildes [19, 20] wird auf das Vorliegen eines Verkürzungshinkens, Schmerzhinkens und Muskelinsuffizienzhinkens (Trendelenburg- und Duchenne-Zeichen) geachtet. Das Bewegungsausmaß der betroffenen Hüfte wird mit der Neutral-Null-Methode (Extension/Flexion, Abduktion/Adduktion, Außenrotation/Innenrotation bei 90° Hüftbeugung und Hüftstreckung) beurteilt. Dazu gehört sowohl der Thomas Handgriff zur Identifikation verdeckter Kontrakturen sowie der Test des Drehmannzeichens.

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 10 von 55

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Image /page/10/Picture/0 description: The image is a black and white circular logo. The logo contains the text "DEUTSCHE GESELLSCHAFT - FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE e.V.", arranged in a circle around a central emblem. The emblem features a tree with exposed roots, a book, and a hammer.

Die Ergebnisse finden Eingang in die entsprechenden Beurteilungsscores [19, 20, 26]. Das Bewegungsausmaß der kontralateralen Hüfte wird u. a. zur späteren Therapieplanung benötigt. Benachbarte Gelenke (Iliosacralgelenke, Lendenwirbelsäule, Kniegelenke) müssen zum Ausschluss einer generalisierten Osteoarthrose und zur differentialdiagnostischen Abgrenzung der Koxarthrose mitbeurteilt werden, da eventuelle pathologische Befunde bei der Therapieplanung mitberücksichtigt werden müssen. Ein Leistendruck- sowie ein Trochanterklopf- und -druckschmerz können u. a. auf eine schmerzhafte Synovialitis bzw. einen Erguss des Hüftgelenkes als Folge der degenerativen Gelenkerkrankung hinweisen. Die Überprüfung des Beckenstandes und der Beinlänge dient der Unterscheidung zwischen einer reellen und einer funktionellen

Beinlängendifferenz. Die Untersuchung der Beinachse kann auf Kniegelenkserkrankungen hinweisen, eventuell auch als Folge einer Adduktionskontraktur der Hüfte. Die Untersuchung der Trophik der Bein- und Glutealmuskulatur deutet bei vorliegender Atrophie auf eine bereits länger andauernde Erkrankung mit konsekutiver Schonung der Becken- und Extremitätenmuskulatur hin [25].

# **3.3 Bildgebende Diagnostik**

| Empfehlung 3.7 | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| Bei anhaltenden Hüftbeschwerden, abhängig von Alter, Dauer der Schmerzen und möglichen Differentialdiagnosen, sollte eine bildgebende Diagnostik durchgeführt werden [27-29]. | Starker Konsens |

### **3.3.1 konventionelle Röntgen**

Eine Beckenübersichtsaufnahme ist für die Differentialdiagnostik sinnvoll, da sie unter anderem die Darstellung der Symmetrieebenen, die Beurteilung der Beckenkippung während der Röntgenaufnahme und den Vergleich mit der Gegenseite ermöglicht.

| Empfehlung 3.8 | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| Im Rahmen der radiologischen Diagnostik bei Verdacht auf Koxarthrose sollte zunächst eine ap-Aufnahme der betroffenen Hüfte zur Diagnosesicherung und Beurteilung des Ausmaßes der degenerativen Veränderungen angefertigt werden. | Konsens |

| Empfehlung 3.9 | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| Zur Differentialdiagnostik und Therapieplanung sollten darüber hinaus eine Beckenübersichtsaufnahme und/oder weitere Röntgenaufnahmen (z. B. Axialaufnahme) veranlasst werden. | Starker Konsens |

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 11 von 55

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Image /page/11/Picture/0 description: The image is a circular emblem or logo, rendered in black and white. Encircling the central design is text that reads "FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE E.V. DEUTSCHE GESELLSCHAFT - A.". Inside the circle, there is a tree with exposed roots and a full canopy of leaves. To the left of the tree is an open book, and to the right is a hammer and a bone-like object. The overall design is detailed and appears to be a symbol for an organization related to orthopedics and orthopedic surgery.

### **Hintergrund:**

Die radiologischen Zeichen der Koxarthrose sind:

- Gelenkspaltverschmälerung
- Geröllzysten
- subchondrale Sklerosierung
- Osteophyten.

Diese Zeichen sind zuverlässig [3, 5, 30-33]. Die radiologischen Veränderungen müssen allerdings mit dem Ausmaß der Hüftbeschwerden und mit dem klinischen Befund nicht korrelieren [34]. Anhand des Röntgenbildes können gegebenenfalls eine primäre oder sekundäre Koxarthrose [15-17] unterschieden und eine laterocraniale, mediocraniale und axiale Form der Koxarthrose [29] erkannt werden.

# **3.3.2 Sonographie**

| Empfehlung 3.10 | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| Die Indikation zur Sonographie kann bestehen, wenn eine Diskrepanz zwischen Klinik und Röntgenbild vorliegt oder wenn die Ursache der Gelenkbeschwerden nach Anamnese sowie klinischer und radiologischer Untersuchung noch unklar ist. | Starker Konsens |

#### **Hintergrund:**

Die Sonographie des Hüftgelenkes ist eine geeignete Methode, um eine Kapseldistension, entstehend durch einen intraartikulären Erguss, zu verifizieren. Des Weiteren können die periartikulären Weichteile sonographisch beurteilt werden.

# **3.3.3 MRT**

| | Empfehlung 3.11 | |
|---|-------------------------------------------------------------|-----------------|
| | Die Indikation zur MRT kann bestehen: | Starker Konsens |
| • | bei Diskrepanz zwischen Klinik und Röntgenbild bzw. CT | |
| • | bei ausbleibender Besserung unter Standardtherapie | |
| • | bei Gelenkbeschwerden, deren Ursache nach Anamnese sowie | |
| | klinischer und radiologischer Untersuchung noch unklar ist. | |

### **Hintergrund:**

Die Kernspintomographie kann u. a. Aufschluss über eine eventuell vorliegende Osteonekrose geben, des Weiteren können Weichteilgewebe sowie knorpelige Anteile (z. B. das Labrum) beurteilt werden.

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 12 von 55

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### **3.3.4 Computertomographie**

| Empfehlung 3.12 | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| Die Indikation zur CT kann bestehen: | Konsens |
| • bei Diskrepanz zwischen Klinik und Röntgenbild bzw. MRT • bei ausbleibender Besserung unter Standardtherapie | |
| • bei Gelenkbeschwerden, deren Ursache nach Anamnese sowie klinischer und radiologischer Untersuchung noch unklar ist. | |

# **Hintergrund:**

Die Computertomographie erlaubt in der Regel eine präzise Beurteilung der knöchernen Strukturen (z. B. bei radiologisch nicht erkennbaren Frakturen).

### **3.3.5 Szintigraphie**

| Empfehlung 3.13 | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| Die Indikation zur Szintigraphie kann bestehen: • bei Diskrepanz zwischen Klinik und Röntgenbild • bei ausbleibender Besserung unter Standardtherapie • bei Verdacht auf Entzündung oder Tumor • bei Gelenkbeschwerden, deren Ursache nach Anamnese sowie klinischer und radiologischer Untersuchung noch unklar ist. | Konsens |

#### **Hintergrund:**

Eine Szintigraphie dient primär nicht der Diagnose einer Koxarthrose und kann insbesondere zum Nachweis bzw. Ausschluss einer entzündlichen Erkrankung oder eines tumorösen Geschehens oder einer initialen Hüftkopfnekrose bei vorliegenden Kontraindikationen zum MRT oder MR Artefakten hilfreich sein.

### **3.4 Laborchemische Diagnostik**

| Statement 3.1 | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| Die Rolle der laborchemischen Diagnostik bei Patienten mit Koxarthrose ist noch nicht endgültig geklärt. Bisher gibt es keine Studien (prospektive oder Querschnitts-Studien) die dieses Thema diagnostisch untersucht haben. | Starker Konsens |

### **Hintergrund:**

Bezogen auf die Rolle von humoralen Entzündungsparametern zeigte sich in einer früheren Meta-Analyse [35] kein Zusammenhang zwischen dem Vorkommen einer Hüft- oder Kniearthrose und der gemessenen CRP-Spiegel. In einer aktuelleren Meta-Analyse über die Rolle des hoch-sensitiven C-reaktiven Proteins (hs-CRP) bei Patienten mit Arthrose im

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 13 von 55

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Allgemeinen [36] war das Serum-hs-CRP zwar leicht aber statistisch signifikant erhöht, verglichen zu Kontrollpatienten ohne Arthrose. Dieser Unterschied war vor allem bei Patienten mit Koxarthrose vorhanden.

In einer anderen prospektiven Studie mit Patienten mit Hüft- und Kniearthrose [37] zeigte sich eine gute Korrelation zwischen Symptomen und Serum-CRP-Spiegel, allerdings nur bei weiblichen und nicht bei männlichen Patienten.

Der direkte Vergleich von humoralen Entzündungsparametern zeigte eine bessere Korrelation der klinischen Symptome einer Hüft- oder Kniearthrose mit dem CRP als mit der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) [38].

Bei der Diagnostik von Patienten mit Hüftbeschwerden können allgemeine Laboruntersuchungen zur Kontrolle einer eventuellen Organschädigung erfolgen (Nierenparameter, Leberparameter, allgemeines Blutbild, humorale Entzündungswerte), um die aktuelle Situation des Patienten abzuschätzen aber auch die postoperative Medikation, z.B. mittels NSAR, zu steuern. Weitere Biomarker, welche die Indikation zur konservativen oder operativen Therapie bzw. einen postoperativen Verlauf vorhersagen können, sind nicht bekannt.

Laborchemische Untersuchungen können dem Ausschluss entzündlicher und/oder tumoröser Prozesse dienen, müssen jedoch nur bei klinischem oder anamnestischem Verdacht darauf erfolgen.

### **3.5 Stadieneinteilung**

### **Hintergrund:**

Die Stadieneinteilungen in den klinischen und radiologischen Scores dienen in aller Regel zur Beurteilung des Behandlungsergebnisses sowie zur Verlaufskontrolle im Rahmen von klinischen Studien und sind nicht primär als Kriterien zur Therapieentscheidung bei Koxarthrose geeignet [19, 21, 23, 39-45].

### **3.5.1 Radiologische Stadieneinteilung**

| Empfehlung 3.14 | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| Die radiologische Stadieneinteilung der Koxarthrose sollte nach KELLGREN und LAWRENCE (1957) in 4 Schweregrade [32, 39-41, 44, 45] [46, 47] erfolgen: | Konsens |
| Grad I: Gelenkspaltverschmälerung möglich, Osteophyten möglich Grad II: Gelenkspaltverschmälerung sicher, Osteophyten möglich, minimale Sklerose Grad III: Deutliche Gelenkspaltverschmälerung, geringe Osteophyten, geringe Sklerose Grad IV: Erhebliche Gelenkspaltverschmälerung, große Osteophyten, Sklerose, Zysten, ausgeprägte Deformierung. | |

### **Hintergrund:**

Diese Stadieneinteilung weist eine hohe Intra- und Interobserverreliabilität auf [39, 41, 42], setzt das Vorhandensein von Osteophyten voraus [39, 42, 44, 45] und erlaubt eine Vorhersage bezüglich der Progredienz der Koxarthrose [40].

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 14 von 55

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### **3.5.2 Klinische Stadieneinteilung**

| | Empfehlung 3.15 | |
|---|-------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| | Für die klinische Stadieneinteilung der Koxarthrose können folgende Scores verwendet werden: | Konsens |
| • | Western Ontario Mac Master Arthritis Center (WOMAC) Arthrose-Index von Bellamy und Buchanan (1986) | |
| • | Harris Hip Score (HHS, 1969) | |
| • | Score nach Merle d'Aubignè | |
| • | Score nach Lequesne et al. (1987) | |
| • | SF-36-Fragebogen | |

#### **Hintergrund:**

Zur klinischen Beurteilung von Schmerzen und Funktion des Hüftgelenkes können prä- und postoperativ vor allem der WOMAC-Score und der Harris Hip Score (HHS) mit hoher Validität und Reliabilität verwendet werden [19, 22, 23, 48-50].

Ebenfalls zur Anwendung kommt der Score nach Merle d'Aubignè mit jeweils 7 Schweregraden, wobei eine Validierung allerdings nicht vorliegt. Durch den validierten Score nach Lequesne et al. (1987) werden:

- der klinische Schweregrad einer Koxarthrose
- die maximale Gehstrecke
- der Schmerz in Dauer und Qualität
- die Aktivitäten des täglichen Lebens erfasst [21, 24, 51, 52].

Im Rahmen der klinischen Stadieneinteilung wird ebenfalls mit hoher Validität und Reliabilität ein 36 Fragen umfassender Erhebungsbogen (SF-36, Short Form health survey) verwandt, der neben der Erhebung klinisch-anamnestischer und sozialmedizinischer Parameter der Analyse der Lebensqualität der betroffenen Patienten dient [48, 53].

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 15 von 55

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### **3.6 Differentialdiagnostik**

#### **3.6.1 Intraartikuläre Differentialdiagnosen**

| Empfehlung 3.16 | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| Bei Hüftbeschwerden sollten folgende intraartikulären Differentialdiagnosen zur Koxarthrose in Betracht gezogen werden, ihr Ausschluss muss nicht dokumentiert werden: | Konsens |
| Infektionen (bakteriell, viral) [54, 55] die Chondromatose [56] Schenkelhals- und Azetabulum-Frakturen [54, 56] die Hüftdysplasie [12, 55, 56] Labrumeinrisse [54] Hüftkopfnekrosen [54, 55] entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankungen [54, 55, 57] femoroazetabuläres Impingement. | |

### **3.6.2 Extraartikuläre Differentialdiagnosen**

| Empfehlung 3.17 | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| Bei Hüftbeschwerden sollten folgende extraartikuläre Differentialdiagnosen zur Koxarthrose in Betracht gezogen werden, ihr Ausschluss muss nicht dokumentiert werden: | Konsens |
| • vertebragene Ursachen [57] • intraabdominelle Erkrankungen • Leisten-, Obturatorius-, Schenkelhernien [54, 58] • pseudo-radikuläre Syndrome [54, 57] • das Piriformis-Syndrom [54] • Bursitiden [54, 55] • Affektionen des Iliosakralgelenkes • extraartikuläre proximale Femurfrakturen [54-56] • Extraartikuläre Impingement-Formen (knöcherne als auch weichteilige) • neurogene Inguinalsyndrome [54] • Osteomyelitiden [54] • Primärtumoren [54] • Metastasen [54] • das Syndrom der schnappenden Hüfte [54, 55] • gelenknahe Insertionstendinopathien • pelvine, inguinale, retroperitoneale Angiopathien • das Hamstring-Syndrom [54]. | |

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 16 von 55

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# **4 Konservative Therapie**

### **4.1 Nicht-medikamentöse Therapie**

### **4.1.1 Diätetik/Gewichtsabnahme**

| Statement 4.1 | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------|
| Die Studienlage ist derzeit nicht ausreichend, um eine eindeutige Empfehlung bezüglich Gewichtsreduktion bei Koxarthrose für die konservative und die | Mehrheitliche Zustimmung |
| operative Therapie abzugeben. | |

#### **Hintergrund:**

Es ist bekannt, dass Übergewicht einen Risikofaktor für die Entwicklung von Hüft- und Kniearthrose darstellt [59, 60]. Im Allgemeinen gilt Gewichtsabnahme in Verbindung mit körperlicher Aktivität als wichtige konservative Maßnahme bei der Therapie der Arthrose [61, 62]. Dennoch gibt es wenig Literatur, die den Effekt der Gewichtsreduktion auf die Arthrose des Hüftgelenks beschreibt [63]. In der US Leitlinie wird diesbezüglich lediglich eine Expertenmeinung abgegeben [64].

Im Allgemeinen wird eine Gewichtsreduktion vor einer elektiven Hüft-Totalendoprothesen (HTEP)-Implantation empfohlen [65, 66]. Jedoch kann eine Gewichtsreduktion vor Hüftgelenkersatz auch mit einem erhöhten Infektrisiko einhergehen [67].

Eine klare Evidenz zur Gewichtsreduktion vor einer HTEP-Implantation existiert nicht.

Eine eindeutige Evidenz, dass bariatrische Chirurgie die Komplikationsrate nach HTEP-Implantation senkt, konnte ebenfalls nicht gefunden werden. Bei krankhaft adipösen Patienten kann eine interventionelle bariatrische Behandlung additional zur Hüfttotalendoprothesenimplantation diskutiert werden. Der ideale Zeitpunkt einer solchen Intervention ist jedoch noch nicht etabliert [68-71].

Individuell gestaltete Selbstmanagement-Programme adressieren als wesentlichen Bestandteil die Adipositastherapie. Darüberhinaus sollen den Patienten Techniken und Fähigkeiten nähergebracht werden, die sie brauchen um besser mit der Arthrose im Alltag, Sport und Beruf umzugehen [72]. Die Inhalte sollten nicht in einem einmaligen Beratungs- und Informationsangebot vermittelt werden, sondern ein integraler und beständiger Teil des medizinisch-therapeutischen Managements sein [73].

### **4.1.2 Physikalische Therapie**

| Empfehlung 4.1 | | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----|---------|
| Zur Verbesserung der Gelenkfunktion und Schmerzreduktion soll die Hydrotherapie, insbesondere die Therapie im Bewegungsbad, physikalische Therapiemaßnahme bei Koxarthrose Anwendung finden. | als | Konsens |

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 17 von 55

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| Empfehlung 4.2 | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| Weitere physikalische Therapieverfahren (Elektrotherapie/Ultraschalltherapie, Massage, Wärme- und Kälteapplikation, Balneotherapie) können zu einer | Konsens |

#### **Hintergrund:**

Symptomlinderung beitragen.

Die Physikalische Therapie für Koxarthrose umfasst Hydrotherapie, Elektrotherapie/Ultraschalltherapie, Wärme- und Kälteapplikation sowie Massagen. Die Hydrotherapie und hier v. a. Therapie im Bewegungsbad, verbessert die Funktion des betroffenen Hüftgelenks und lindert außerdem den Schmerz. Günstig ist es, die Anwendung 2x wöchentlich durchzuführen [74-80].

Physikalische Therapieverfahren, wie z. B. Ultraschall, Bäder, Unterwasserdruckstrahlmassagen, Kneipp-Güsse und Massagen allgemein, unterstützen die Therapieziele, sollten aber möglichst in Verbindung mit primär bewegungstherapeutischen Maßnahmen angewandt werden [81-83].

### **4.1.3 Physiotherapie**

| Empfehlung 4.3 | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| Die physiotherapeutische Behandlung der Koxarthrose beinhaltet als Kernelement die Bewegungstherapie und sollte in Abhängigkeit von Alter, Komorbidität, Schmerzintensität und Bewegungseinschränkungen sowohl Übungen zur Kräftigung als auch zur generellen Steigerung der körperlichen Belastungsfähigkeit umfassen. | Konsens |

| Empfehlung 4.4 | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| Im Rahmen der Behandlung sollen Instruktionen zum Selbstmanagement vermittelt werden. Anleitung für Techniken und Fähigkeiten zum Schmerzmanagement, Entspannung und Animation zu regelmäßiger Bewegung stellen hierbei die Inhalte für diese Instruktionen dar. | Starker Konsens |

| Empfehlung 4.5 | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| Techniken der Manuellen Therapie können zur Verbesserung der gestörten Gelenkbeweglichkeit und zur Schmerzlinderung als ergänzende Maßnahme angewendet werden. | Konsens |

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 18 von 55

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Image /page/18/Picture/0 description: The image is a black and white circular logo. The text around the edge of the circle reads "FUR ORTHOPADIE UND ORTHOPADISCHE CHIRURGIE E.V. DEUTSCHE GESELLSCHAFT". Inside the circle is a tree with a human skeleton leaning against it. To the left of the tree is an open book, and to the right of the tree are surgical tools.

#### Empfehlung 4.6

Physiotherapeuten sollten dazu frühzeitig in die Festlegung einer Behandlungsstrategie zur Symptomkontrolle und Verbesserung der funktionellen Beweglichkeit einbezogen werden.

Starker Konsens

### **Hintergrund:**

Die landbasierte Bewegungstherapie ist das Kernelement der konservativen, nichtpharmakologischen Behandlung der Koxarthrose. Das Training sollte zunächst durch einen Physiotherapeuten oder eine andere bewegungstherapeutisch tätige Berufsgruppe an-geleitet werden. Bewegungstherapie trägt zur Schmerzlinderung, Funktionsverbesserung und Lebensqualität bei Patienten und Patientinnen mit Koxarthrose bei [84-88]. Das gilt für Bewegungstherapie an Land und im Wasser [89, 90]. Hierbei können sowohl Krafttraining, Ausdauertraining, funktionelles Training sowie Kombinationen durchgeführt werden. Auf eine adäquate Dosierung ist zu achten (siehe Empfehlungen des American College of Sports Medicine (ACSM)). Es empfiehlt sich, das Training zunächst professionell anzuleiten [73, 84, 91-93]. Eine aktuelle Metaanalyse zeigt, dass eine hohe Compliance mit den Vorgaben der Fachgesellschaft die Effektivität der Symptomreduktion erhöht [94]. Ausdauerbelastungen sollten hierbei bei 55-90% der maximalen Herzfrequenz über eine Dauer von 20-90 min an 3- 5 Tagen der Woche durchgeführt werden. Krafttraining sollte an 2-3 Tagen der Woche erfolgen. Je Muskelgruppe 2-4 Sätze mit jeweils 8-12 Wiederholungen bzw. so vielen Wiederholungen, bis eine muskuläre Ermüdung, jedoch keine Erschöpfung erfolgt. Beweglichkeitstraining (Dehnung) ebenfalls an 2-3 Tagen pro Woche, je Muskelgruppe 60 Sekunden [95].

Die Kombination mit Patienten- bzw. Patientinnenschulung zeigt dabei einen größeren Effekt als die Bewegungstherapie alleine [96-99]. Hierbei sollen Patienten Techniken und Fähigkeiten zum Schmerzmanagement, Entspannung und zur regelmäßigen Bewegung erwerben. Im Mittelpunkt steht die Motivation des Patienten, das selbstbestimmte Eigenübungsprogramm kontinuierlich fortzuführen. Auch der behandelnde Arzt spiel hierbei eine entscheidende Rolle: die Empfehlung des Arztes zur Bewegungstherapie ist für viele Patienten die ausschlaggebende Motivation, ein regelmäßiges Training aufzunehmen [100- 102]. Einzelne Studien zeigen zudem, dass mit Edukation und Bewegung der Zeitpunkt für einen operativen Gelenkersatz hinausgezögert werden kann [98]. Für die Wirkung der manuellen Therapie ist keine eindeutige Evidenzlage vorhanden [103-106].

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 19 von 55

{19}------------------------------------------------

Image /page/19/Picture/0 description: The image is a black and white circular emblem. The text "DEUTSCHE GESELLSCHAFT" is at the top of the circle, and the text "FUR ORTHOPADIE UND ORTHOPADISCHE CHIRURGIE E.V." is at the bottom. In the center of the circle is a tree with leaves. To the left of the tree is an open book. To the right of the tree is a hammer and chisel.

#### **4.1.4 Orthopädische Hilfsmittel**

| Statement 4.2 | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| Im Rahmen einer physiotherapeutisch angeleiteten Gangschule kann dem Patienten vermittelt werden, dass durch die richtige Nutzung von Gehhilfen eine falsche Wirbelsäulenhaltung oder ein unvorteilhaftes Gangbild vermieden werden. | Starker Konsens |

#### **Hintergrund:**

Gehhilfen wie Stöcke oder Gehstützen können das betroffene Hüftgelenk entlasten. Wenn sie richtig eingesetzt wird, kann mit einer Gehhilfe die Gewichtsbelastung für die betroffene Hüfte deutlich reduziert werden und somit Schmerzen reduzieren und die Balance verbessern. Die Benutzung einer Gehhilfe auf der nicht betroffenen Seite kann einen deutlichen Entlastungseffekt erzielen. Auch wenn es keine direkte Evidenz für die Nutzung von Gehhilfen für Patienten mit Koxarthrose gibt, konnte die amerikanische Leitlinie des *Department of Veterans Affairs Department of Defense* durch die Analyse von indirekter Evidenz den Nutzen für Patienten mit Koxarthrose von Gehhilfen deutlich machen [64].

### **4.1.5 Komplementär- und Alternativmedizin**

| Empfehlung 4.7 | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------|
| Akupunktur kann zusätzlich zur Standardtherapie zu einer Verbesserung der Gelenkfunktion und der allgemeinen Lebensqualität bei Koxarthrose beitragen. | Mehrheitliche Zustimmung |

### **Hintergrund:**

Die Komplementär- und Alternativmedizin bei Koxarthrose beinhaltet Akupunktur, Phytotherapie (siehe Kapitel 2.2.5) und Aromatherapie. Wird Akupunktur zusätzlich zu "Usual Care" angewandt, hat dies einen anhaltenden positiven Einfluss auf Funktion und Lebensqualität. Des Weiteren können Funktionsverbesserung sowie Schmerzlinderung durch ergänzende Elektroakupunktur erreicht werden [80, 107-109].

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 20 von 55

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Image /page/20/Picture/0 description: The image is a black and white circular logo. The logo contains the text "DEUTSCHE GESELLSCHAFT - FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE - E.V.", which is arranged around the circumference of the circle. Inside the circle is a tree with exposed roots. To the left of the tree is a book, and to the right of the tree is a hammer and chisel.

# **4.2 Medikamentöse Therapie**

### **4.2.1 NSAR und Coxibe**

| Empfehlung 4.8 | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| Bei Koxarthrose können NSAR und Coxibe eingesetzt werden bei inadäquater Schmerzlinderung durch andere Therapiemaßnahmen. | Starker Konsens |
| Empfehlung 4.9 | |
| NSAR und Coxibe sollten bei Koxarthrose in der niedrigsten effektiven Dosis und so kurz wie möglich eingesetzt werden. | Konsens |

| Statement 4.3 | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| Alle oralen NSAR und Coxibe haben ähnliche analgetische und anti-entzündliche Wirkungen, aber variieren in ihren potentiellen gastrointestinalen, kardiovaskulären und renalen Nebenwirkungen. | Starker Konsens |

### **Hintergrund:**

Im Allgemeinen soll die Auswahl des Präparats und die Dosierung die individuellen Risikofaktoren des Patienten, einschließlich Alter, in Betracht ziehen.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wirken nicht nur analgetisch, sondern auch antiphlogistisch. Somit sind sie besonders wirksam bei entzündungsbedingten Arthroseschmerzen.

In mehreren Placebo-kontrollierten Studien konnte die Wirksamkeit von NSAR und selektiven COX-2-Hemmern bei Koxarthrose hinsichtlich Analgesie und Funktionsverbesserung festgestellt werden [110-115]. Die Therapiedauer in den Studien war nie länger als 13 Wochen, so dass keine Aussagen über eine längerdauernde Therapie getroffen werden können. Untersucht wurden in den qualitativ guten Studien Naproxen, Celecoxib und Diclofenac, für die eine Ansprechrate zwischen 30 % und 67 % berichtet wurde.

Auch wenn auf Grund der Studienlage keine Aussage über die Wirksamkeit der anderen NSAR und Coxibe bei Koxarthrose getroffen werden kann, wird die Wirksamkeit der traditionellen NSAR untereinander sowie gegenüber den COX-2-Hemmern als vergleichbar angesehen [116, 117]. Allerdings zeigen pharmakologische Untersuchungen, dass von großen interindividuellen Schwankungen in Bioverfügbarkeit und Halbwertszeit auszugehen ist. Daraus kann resultieren, dass die Wirkung bei Patienten trotz äquieffektiver Dosierung unterschiedlich stark ausgeprägt ist [117].

NSAR sollten nicht zur Dauerbehandlung eingesetzt werden, sondern nur befristet ("nach Bedarf") während der Schmerzperioden und bis zum Abklingen der Entzündung. Die Dauer einer Behandlung ist nicht vorhersagbar, sollte aber bis zum Rückgang der Schmerz- und Entzündungssymptome durchgeführt werden. Bei allen NSAR und Coxiben sollen die Patienten während der Therapie bezüglich potentieller gastrointestinaler, kardialer, renaler und hepatischer Nebenwirkungen überwacht werden.

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 21 von 55

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Image /page/21/Picture/0 description: The image is a black and white circular logo. The text "DEUTSCHE GESELLSCHAFT - FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE E.V." is arranged around the circumference of the circle. Inside the circle is a tree with leaves at the top. To the left of the tree is a book, and to the right of the tree is a hammer and chisel.

Es gibt gute Hinweise darauf, dass NSAR und Coxibe in ihren potentiellen gastrointestinalen, kardiovaskulären und renalen Nebenwirkungen variieren [118].

Von daher sollten bei den Patienten mit Koxarthrose das individuelle Nebenwirkungsrisiko und die Komorbiditäten in die Entscheidung, welches NSAR bzw. Coxib eingesetzt wird, einbezogen werden. Das Patientenalter gilt als Risikofaktor für gastrointestinale Komplikationen. Daher soll bei älteren Patienten (Lebensalter 60+) zum Schutz vor gastrointestinalen Komplikationen bei Verordnung von nicht steroidalen Antiphlogistika eine Hemmung der Magensäureproduktion mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) erfolgen [119]. Bei einem mittleren gastrointestinalen Risiko kann auch ein Coxib eingesetzt werden, während bei einem hohen gastrointestinalen Risiko Coxibe mit PPI eingesetzt werden können. Bei einer koronaren Herzkrankheit sind Coxibe kontraindiziert, allerdings wird auch für NSAR ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Nebenwirkungen beschrieben [118].

### **4.2.2 Metamizol**

| Empfehlung 4.10 | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| Metamizol kann kurzzeitig als Analgetikum bei Gegenanzeigen oder einer Unverträglichkeit von NSAR und Coxibe eingesetzt werden. | Konsens |
| Empfehlung 4.11 | |
| Vor der Gabe von Metamizol soll eine Risikoaufklärung erfolgen. | Konsens |

### **Hintergrund:**

Metamizol ist ein verschreibungspflichtiges Analgetikum und Antipyretikum aus der Gruppe der Pyrazolone, dessen genauer Wirkmechanismus nicht bekannt ist.

Metamizol weist keine relevanten entzündungshemmenden Eigenschaften auf und besitzt keine Zulassung zur Behandlung einer Arthrose.

Die Indikation von Metamizol unterliegt in Deutschland strengen Auflagen und ist beschränkt auf akute Schmerzen nach Verletzung oder Operationen, sowie sonstige akute oder chronische Schmerzen, wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind [120].

In Fällen, in denen Gegenanzeigen oder eine Unverträglichkeit für NSAR und Coxibe vorliegen, wie z. B. bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung oder schwerer Niereninsuffizienz, kann Metamizol zur kurzfristigen Schmerztherapie in Erwägung gezogen werden.

Zwar ist Metamizol insgesamt gut verträglich, führt aber in seltenen Fällen zum Teil zu schwerwiegenden Komplikationen [121]. Dazu zählen eine vital bedrohliche Agranulozytose sowie allergische Reaktionen mit Kreislaufschock [122]. Daher hat vor der Gabe von Metamizol unbedingt eine Risikoaufklärung zu erfolgen [123].

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 22 von 55

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Image /page/22/Picture/0 description: The image is a circular emblem with a black and white design. The emblem features a tree at the top, with its branches and leaves spread out. Below the tree, there are three distinct symbols: a book on the left, a spine in the center, and a hammer on the right. The text "DEUTSCHE GESELLSCHAFT • FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE E.V." is arranged around the circumference of the circle.

In den amerikanischen Leitlinien zur Koxarthrose findet Metamizol keine Erwähnung, da es in den USA nicht zugelassen ist [124].

### **4.2.3 Zentral wirksame Medikamente**

| Empfehlung 4.12 | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| Der kurzfristige Einsatz von schwachen Opioiden kann bei nicht operablen Patienten oder bei Patienten, die für kurze Zeit bis zu einer Operation begleitet werden, in Erwägung gezogen werden. Opioide der Stufe 2 WHO, wie z.B. Tramadol sollten primär dann eingesetzt werden, wenn Stufe 1 Medikation unwirksam oder aus anderen Gründen kontraindiziert sind. | Konsens |

| Empfehlung 4.13 | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| Opioide sollten dann für den kurzfristigen Einsatz in der niedrigsten wirksamen Dosis verwendet werden. | Konsens |

### **Hintergrund:**

Die Praxistools der Leitlinie für die Langzeitanwendung von Opioiden bei Nicht-Tumorbedingten Schmerzen (LONTS) sollten hierbei Beachtung finden [125, 126].

Hierbei gilt jedoch zu bedenken, dass die unerwünschten Wirkungen deutlich höher sind als bei einem Placebo und somit bei vielen Patienten diese Therapie nicht fortgeführt werden kann. Opioide haben bei der Behandlung von Arthrosepatienten eine signifikante Komorbidität und sollten nur in Extremsituationen Anwendungen finden.

Da eine fortgeschrittene Arthrose auch mit einer zentralen Sensibilisierung assoziiert sein kann, kann auch der Einsatz von Trizyklika und Kalzium-Antagonisten erwogen werden.

Die Dosierung und das Assortiment des Mittels sollte unter Berücksichtigung der Gesamtmedikation im Einzelfall entschieden werden, ggfs. im Rahmen einer interdisziplinären Schmerzkonferenz.

Der Algorithmus der European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO) empfiehlt im dritten Schritt den kurzfristigen Einsatz von schwachen Opioiden, wie z.B. Tramadol, wenn andere Mittel, wie z.B. NSAR, eine unzureichende Schmerzreduktion bei der Arthrose bewirken [127, 128].

Das American College of Rheumatology (ACR) empfiehlt Tramadol als ein Analgetikum beim Arthroseschmerz, wenn andere Nicht-Opioidanalgetika, Coxibe und andere traditionelle NSAR schlecht vertragen werden, ineffektiv oder gar kontraindiziert sind.

In den Praxistools zur LONTS II sind die Indikationen und die Einschränkungen zur Langzeitanwendung aufgeführt. Wichtig erscheint der Hinweis, dass Opioide dann zum Einsatz kommen sollen, wenn andere Maßnahmen wie die Gabe von NSAR oder operative Maßnahmen nicht möglich sind oder andere Komorbiditäten keine andere Wahl zulassen.

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 23 von 55

{23}------------------------------------------------

Image /page/23/Picture/0 description: The image is a black and white circular logo. The text "DEUTSCHE GESELLSCHAFT - E.V. FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE" is arranged around the circumference of the circle. Inside the circle are several symbols: a book, a human skeleton, a tree, and a hammer.

### **4.2.4 Slow Acting Drugs in OsteoArthritis**

### **Einleitung:**

Glucosamin und Chondroitinsulfat werden in die Gruppe der Slow Acting Drugs in OsteoArthritis (SADOA) eingruppiert. Aufgrund eines möglichen, langsamen symptomlindernden Wirkungseintritts werden die beiden SADOAs auch als Symptomatic Slow Acting Drugs in OsteoArthritis (SYSADOA) bezeichnet.

| Statement 4.4 | | | | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------|--|--|--|--|--|--|-----------------|
| Die klinischen Daten aus publizierten Studien und Metaanalysen zur | | | | | | | Starker Konsens |
| symptomlindernden (analgetischen, funktionsverbessernden) Wirkung von | | | | | | | |
| Glucosamin und Chondroitinsulfat zeigen eine widersprüchliche Datenlage. | | | | | | | |

| Statement 4.5 | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| Derzeit gilt eine strukturmodifizierende (chondroprotektive) Wirkung als wissenschaftlich nicht sicher belegt. | Starker Konsens |

| Empfehlung 4.14 | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| Die Gabe von Glucosamin kann bei Patienten mit NSAR-Unverträglichkeit in Erwägung gezogen werden. | Konsens |

### **Hintergrund:**

In einigen wenigen Studien wurde die Wirkung von SADOAs bei Koxarthrose untersucht. So konnte in einer randomisierten klinischen Studie über einen Zeitraum von zwei Jahren kein Unterschied zwischen Glucosamin und Placebo bei Patienten gemessen werden, deren Schmerzen und Funktionen mittels Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) evaluiert wurden [129].

Die überwiegende Anzahl an klinischen Studien konzentriert sich auf Patienten mit einer Gonarthrose, wobei auf die Koxarthrose entsprechende Rückschlüsse gezogen werden. Studien und Metaanalysen über Glucosamin und Chondroitinsulfat bei Patienten mit einer Gon- oder Koxarthrose ergaben eine widersprüchliche Datenlage hinsichtlich der symptomlindernden Wirkung beider Substanzen [127, 130-132].

Einige wenige Leitlinien geben explizit Empfehlungen bei Koxarthrose ab. So wird die symptomlindernde Wirkung nach Applikation von Glucosamin und Chondroitinsulfat von der European Leaque Against Rheumatism (EULAR) als gering ausgeprägt bewertet [133]. Dagegen wird die Anwendung der beiden SADOAs weder durch das englische National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [134] noch in der Leitlinie des US-Department of Veterans Affairs [64] empfohlen. Auch die neue Leitlinie der American Academy of

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 24 von 55

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Orthopaedic Surgeons (AAOS) empfiehlt keinen Einsatz von Glucosamin bei Hüftarthrose [124].

Dagegen gibt es in Anlehnung an eine Reihe aktueller Publikationen einige wenige Indikationen, bei denen die Gabe von SADOAs trotz widersprüchlicher Datenlage in Erwägung gezogen werden kann [127, 135]. So kann bei Patienten mit Kontraindikationen für NSAR oder mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale und/oder kardiovaskuläre Risiken der Einsatz von oral zu applizierenden SADOAs als Behandlungsversuch geprüft werden, bevor invasivere und mit mehr unerwünschten Wirkungen verbundene Therapien durchgeführt werden. Auch der Wunsch des Patienten nach einem nebenwirkungsarmen Therapieversuch sollte Rechnung getragen werden. Falls keine Besserung auftritt, sollte die Therapie jedoch spätestens nach drei Monaten abgebrochen werden.

Inwiefern Glucosamin und Chondroitinsulfat eine arthrosemodifizierende, auch als strukurmodifizierend bzw. chondroprotektiv bezeichnete Wirkung entfalten und somit zur Gruppe der Disease Modifying OsteoArthritis Drugs (DMOADs) zählen, wird kontrovers diskutiert, da der sichere klinische Nachweis fehlt. Die Mehrzahl an Studien zu dieser Wirkqualität liegt mit teilweise widersprüchlichen Ergebnissen für Gonarthrose-Patienten vor. Während einige Studien und Metaanalysen für Glucosamin und/oder Chondroitinsulfat alleine oder kombiniert angewendet eine strukturmodifizierende Wirkung feststellten [136-139], konnten andere dies nicht bestätigen [129, 140, 141].

### **4.2.5 Phytotherapie**

| Statement 4.6 | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| Die Studienlage ist nicht ausreichend, um eine generelle Empfehlung zur Therapie der Hüftarthrose mit Phytopharmaka abzugeben. | Konsens |

#### **Hintergrund:**

Die Wirkung der pflanzlichen Entzündungshemmer ist aufgrund des Wirkungsmechanismus (In-Vitro-Studien zur Hemmung von COX, LOX, proinflammatorischer und knorpeldestruierender Zytokine, Hyaluronidase, Elastase, antioxidative Wirkung) denkbar.

Doch ist die Anzahl von Studien mit einem konfirmatorischen Studiendesign nicht ausreichend, um bei der Indikation Koxarthrose die Wirksamkeit hinsichtlich Schmerzreduktion und Besserung der Gelenkfunktion zu belegen. Da auf pflanzlichen Medikamenten wirksamkeitsmitbestimmende Inhaltsstoffe nicht deklariert werden müssen, ist nicht erkennbar, wie viel Wirkstoff in den Präparaten enthalten ist. Die pflanzlichen Medikamente eignen sich nicht zur Selbstmedikation, sondern gehören in die Hand des erfahrenen Arztes.

**Weidenrindenextrakt:** Die Wirksamkeit bei Schmerzen im Bewegungsapparat ist in einem systematischen Review zusammengefasst. Für eine Tagesdosis mit 240 mg Salizin war die Evidenz der Wirksamkeit mäßig [142].

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 25 von 55

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**Teufelskrallenwurzelextrakt:** Die EMA hat Präparaten aus Harpagophytum procumbens und H. zeyheri bei geringen Gelenkschmerzen den Status "traditional use" (plausible Anwendung) zugeteilt [143].

**Hagebuttenpulver**: Nur zum Pseudofrucht-Pulver LitoflexR gibt es derzeit Studien mit explorativem Studiendesign, die auf eine Wirksamkeit bei Gelenk- und Rückenschmerzen hinweisen [144].

**Unverseifbare Bestandteile aus Avocado und Soja (ASU):** Nach ersten vielversprechenden Ergebnissen haben Studien sehr guter Qualität nach einem Jahr [145] bzw. 3 Jahren [146] keinen Unterschied zwischen der Einnahme von ASU und Placebo erkennen lassen.

**Kurkuma:** Acht Studien mit Hinweis gebendem Studiendesign weisen auf eine Besserung von Gelenkbeschwerden bei entzündlichen und degenerativen Gelenkerkrankungen hin.

**Boswellia (Weihrauch):** Zu 3 unterschiedlichen Spezialextrakten aus Weihrauch gibt es 4 Hinweis gebende Studien bei Kniearthrose [147]. Die Extrakte sind in Deutschland nicht als Arzneimittel zugelassen. Gemäß einer Stellungnahme der Verbraucherzentrale ist es nicht ratsam, Weihrauch-NEM zur Behandlung einer Arthrose zu verwenden [148].

**Cannabis:** Aufgrund der Datenlage (keine Studie bei Koxarthrose, Hinweis gebende Studien u.a. bei Fibromyalgie, entzündlichem Rheuma) kann Cannabis auch in Anbetracht der möglichen zentralen Nebenwirkungen nicht zur Behandlung der Koxarthrose empfohlen werden [149].

### **4.2.6 Injektionen**

### **Vorbemerkung:**

Es gibt nur sehr wenige Studien mit wenig Patienten, welche die intraartikuläre Injektion von Kortikosteroiden an der Hüfte untersuchen und diese wenigen variieren im Studiendesign, in der Frequenz der Injektionen, dem injizierten Wirkstoff und der Injektionstechnik [133, 150- 155]. Nur eine Metaanalyse liegt vor, welche auf die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen hinweist [156].

Es gibt einige Studien, jedoch mit relativ wenig Patienten, welche die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure an der Hüfte untersuchen, diese variieren jedoch im Studiendesign, der Frequenz der Injektionen, die Art der Präparation und der Injektionstechnik [155, 157-170]. Es gibt nur sehr wenige Studien mit wenig Patienten welche die intraartikuläre Injektion von PRP an der Hüfte untersuchen und diese wenigen wurden mit unterschiedlichem Design und verschiedenen PRP-Präparationen durchgeführt [157, 159].

Aufgrund der für das Hüftgelenk unzureichenden Evidenzlage wird auf die aktuelle Leitlinie zur Gonarthrose verwiesen (indirekte Evidenz)[171].

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 26 von 55

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# **5 Operative Therapie**

Insbesondere die Entscheidung zur operativen Therapie sollte anhand eines individuellen Behandlungsplanes durch eine gemeinsame Entscheidungsfindung von Arzt und Patient erfolgen.

Die Behandlungserwartungen werden gemeinsam besprochen. Dies schließt Informationen zur Vor- und Nachsorge, Auswirkungen auf das alltägliche Leben und Vermeidung weiterer Schäden/Fehlbelastungen ein.

## **5.1 Arthroskopische gelenkerhaltende Operationsverfahren am Hüftgelenk**

### **5.1.1 Indikationen/Kontraindikationen**

### **Indikationen**

Das femoroazetabuläre Impingement (FAI), die residuelle Hüftdysplasie, andere im Wachstumsalter erworbene Fehlstellungen und Fehlformen, freie Gelenkkörper und posttraumatische Fehlstellungen sind nachgewiesene präarthrotische, mechanische Deformitäten. Gelenkerhaltende Eingriffe haben die Aufgabe, diese Präarthrosen zu beseitigen mit dem Ziel der Schmerzreduktion, Verbesserung der Gelenkfunktion und des langfristigen Gelenkerhalts. Eine Verzögerung sekundär degenerativer Veränderungen und ein langfristiger Gelenkerhalt durch eine Behandlung des FAIs sind aktuell noch nicht nachgewiesen, erscheinen aber sehr wahrscheinlich.

| Empfehlung 5.1 | |
|-------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------|
| Das symptomatische FAI sollte behandelt werden. | Starker Konsens (Expertenrat des AGA Komitee Hüfte) |

| Empfehlung 5.2 | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------|
| Die symptomatische Labrumläsion auf dem Boden eines FAIs soll mit dem Ziel der Schmerzreduktion sowie aus biologischen und biomechanisch experimentellen Überlegungen operativ therapiert werden. | Mehrheitlich Zustimmung |

Der Labrumerhalt durch Refixation ist gegenüber der Labrumresektion anzustreben, dabei sind jedoch Patientenalter, Labrumdegeneration, Rissgröße und Risslokalisation in der Entscheidung zu berücksichtigen.

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 27 von 55

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Image /page/27/Picture/0 description: The image is a black and white emblem. The emblem is circular and contains text around the perimeter. The text reads "FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE E.V. - DEUTSCHE GESELLSCHAFT". Inside the circle is a tree with leaves. To the left of the tree is an open book. To the right of the tree is an axe.

| Empfehlung 5.3a | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| Bei Patienten mit lokalisiert vollschichtigen und klinisch symptomatischen Knorpelschäden des Hüftgelenks sollte bei geeigneter Indikation und nach Korrektur ggf. bestehender mechanischer Präarthrosen eine knorpelreparative Therapie durchgeführt werden. | Konsens |

| Empfehlung 5.3b | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| Bei osteochondralen Defekten des Hüftkopfs kann ein osteochondraler Transfer oder nach knöcherner Defektauffüllung, z.B. mittels impaktierter Spongiosa oder Knochenstanzzylindern aus dem vorderen Beckenkamm, eine zellbasierte Knorpeltherapie indiziert sein. | Konsens |

### **5.1.2 Kontraindikationen**

Eine fortgeschrittene Arthrose stellt eine Kontraindikation eines gelenkerhaltenden Eingriffs dar. Der Wert der gelenkerhaltenden Therapie der Früharthrose lässt sich aktuell wissenschaftlich noch nicht abschätzen.

### **5.1.3 Spezifische Diagnostik bei Erwägung gelenkerhaltender Eingriffe**

### *5.1.3.1 Spezifische Röntgendiagnostik bei Erwägung gelenkerhaltender Eingriffe*

| Empfehlung 5.4 | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| Zur Indikationsstellung einer gelenkerhaltenden Operation soll eine standardisierte ap-Aufnahme des Beckens sowie eine 2. Ebene der betroffenen Hüfte durchgeführt werden. | Starker Konsens |

| Empfehlung 5.5 | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| Es sollten die relevanten radiologischen Parameter des Hüftgelenkes bestimmt [172, 173] und mit den Normwerten verglichen werden. Bei speziellen Fragestellungen können zusätzliche Spezialaufnahmen (z.B. faux profile oder Rippstein II) erfolgen. | Starker Konsens |

| Empfehlung 5.6 | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------|
| Für eine ausreichende diagn. Beurteilung der Rotation und Inklination des Beckens soll bei Frauen auf den Gonadenschutz verzichtet werden, bei Männern soll der Gonadenschutz distal der Symphyse positioniert werden. | Konsens |

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 28 von 55

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Image /page/28/Picture/0 description: The image is a black and white circular logo. The logo contains the text "DEUTSCHE GESELLSCHAFT - FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE - E.V.", which is arranged around the circumference of the circle. Inside the circle is a tree with exposed roots. To the left of the tree is a book, and to the right of the tree is a hammer and chisel.

| Empfehlung 5.7 | | | |
|----------------|--|--|--|
|----------------|--|--|--|

Folgende Vermessungen/Angaben sollten im Bereich des Beckens vorgenommen werden: Konsens

- a. Gelenkspaltweite,
- b. LCE-Winkel,
- c. Tragflächenwinkel,
- d. Crossing-Zeichen vorhanden ja/nein,
- e. Posterior wall sign vorhanden ja/nein,
- f. Ischial spine sign vorhanden ja/nein

Folgende Vermessungen/Angaben sollten im Bereich des Femurs vorgenommen werden:

a. Alpha-Winkel

**Optional kann vermessen werden**: Torsion Femur, Caxa vara/valga (ggf. zusätzliche Rö-Aufnahmen erforderlich), CCD-Winkel (Dunn/Rippstein I + II Voraussetzung), Fovea-Stellung.

| Empfehlung 5.8 | | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|--|
| Bei einem gelenkerhaltenden Therapieansatz sollte präoperativ ein MRT durchgeführt werden. | Starker Konsens | |

### *5.1.3.2 Diagnostische Infiltration*

| Empfehlung 5.9 | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| Zur differentialdiagnostischen Sicherung der intraartikulären Schmerzgenese sollte im Zweifelsfall eine fluoroskopisch oder sonographisch gesteuerte Punktion des Hüftgelenkes mit Infiltration eines Lokalanästhetikums erfolgen. | Starker Konsens |

### **5.1.4 Therapie**

### *5.1.4.1 Technische Voraussetzungen:*

Die Hüftarthroskopie ist schon bezüglich der notwendigen technischen Ausstattung und vorzuhaltenden Ressourcen aufgrund der speziellen Anatomie und Lage des Hüftgelenkes nicht mit einer anderen Gelenkarthroskopie zu vergleichen. Für eine sichere und erfolgreiche Durchführung bestehen daher technische Voraussetzungen an Instrumente und Geräte, die verfügbar sein sollten:

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 29 von 55

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Image /page/29/Picture/0 description: The image is a circular emblem or logo. The text around the edge reads "DEUTSCHE GESELLSCHAFT - FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE E.V." Inside the circle is a tree with a book on the left, a staff with a snake wrapped around it in the center, and a hammer and chisel on the right.

1. **Traktionseinheit** zur Distraktion des Hüftgelenkes (Extensionstisch, ausreichend gepolsterter Gegenzugstab und Extensionsschuh am Fuß).

| Empfehlung 5.10 | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| Die kontinuierliche Traktion zur Behandlung des zentralen Kompartimentes soll so kurz wie möglich gehalten werden. | Starker Konsens |

Die Zugstärke am Bein ist ein wesentlicher Faktor für traktionsbedingte Komplikationen, valide Angaben zu maximalen Kräften liegen aktuell nicht vor. Die Arthroskopie kann in Seitenlage und Rückenlage durchgeführt werden.

| Empfehlung 5.11 | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| Folgende Ausstattung der Arthroskopieeinheit sollte vorliegen: | Starker Konsens |
| i. Kamerasystem mit 70° Optik und Bild- und Videoaufnahmefunktion ii. Rollenpumpe zur Erzielung eines kontinuierlichen Druckes der Arthroskopieflüssigkeit oder/und CO2 Gasarthroskopiesystem iii. Shaversystem mit mindestens einem Weichteilresektionsaufsatz und einem Knochenfräsaufsatz(wenn eine knöcherne Resektion geplant ist) iv. Einheit zur Elektrokautherisierung / Koagulationselektrode v. Speicher oder Druckeinheit zur Bild- und Videodokumentation. | |

### **2. R ntgenbildverst rker**

| Empfehlung 5.12 | | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--|-----------------|
| Ein Röntgenbildverstärker zum sicheren Legen der Zugänge, intra- und postoperativen Überprüfung und Dokumentation der knöchernen Resektionen soll vorhanden sein. Der Röntgenbildverstärker soll eine Dokumentationsmöglichkeit durch Papierausdruck oder/und digitaler Bildspeicherung besitzen. | | Starker Konsens |

### **3. Instrumente, Maschinen und Implantate**

| Empfehlung 5.13 | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| Aufgrund der besonderen Gelenkanatomie sollten überlange und besonders geformte Instrumente verwendet werden. (z.B. Ankersysteme für die Labrumrefixation, Bohrer, Instrumente für die Knorpeltherapie, Fasszangen, Kapselmesser, etc.). | Starker Konsens |

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 30 von 55

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Image /page/30/Picture/0 description: The image is a black and white circular logo. The text "DEUTSCHE GESELLSCHAFT - FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE E.V." is arranged around the circumference of the circle. Inside the circle is a tree with exposed roots. To the left of the tree is a book standing upright. To the right of the tree is a hammer and chisel.

### *5.1.4.2 Operationsverfahren*

Folgende arthroskopische, gelenkerhaltende Therapien können im Bereich der Hüfte zu einer Verbesserung von Schmerz und Funktion führen (die Therapien können einzeln und kombiniert erforderlich sein):

1. Dreidimensionale CAM-Osteotomie bzw. komplexe Resektion (Therapie der CAM-Deformität durch rein arthroskopische oder offen arthroskopisch gestützte Korrektur und Abtragung der CAM-Deformität unter arthroskopischer und Bildwandler gestützten Kontrolle). Studien zum anzustrebenden Alphawinkel sind uneinheitlich. Häufig wird ein Alphawinkel unter 55° empfohlen.

Entscheidend für das notwenige Ausmaß der Resektion ist eine intraoperativ visualisierte Impingement-freie Beweglichkeit der Hüfte im gesamten physiologischen Bewegungsausmaß des Gelenkes. Überresektionen, welche zu einer Schwächung des Schenkelhalses bez. einer deutlichen Distanz zwischen Labrum und Schenkelhals führen, sind zu vermeiden.

2. Dreidimensionale Pincer-Osteotomie bzw. komplexe Resektion mit und ohne Labrumchirurgie (Therapie der Pincer-Deformität durch rein arthroskopische oder offen arthroskopisch gestützte Korrektur und Abtragung der Pfannenrand-Deformität unter arthroskopischer und Bildwandler gestützten Kontrolle).

| Empfehlung 5.14 | |
|------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| Bei der Korrektur soll ein lateraler CE-Winkel im Normbereich angestrebt | Starker Konsens |
| werden. Ein Crossing-Zeichen bei fokaler Retroversion sollte behoben werden. | |
| Ein intaktes Labrum sollte m\u00f6glichst erhalten oder refixiert werden. | |

Neben der intraoperativen Planung ist insbesondere die intraoperativ visualisierte Impingement-freie Beweglichkeit der Hüfte im gesamten physiologischen Bewegungsausmaß des Gelenkes entscheidend für das notwendige Ausmaß der Resektion.

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 31 von 55

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Image /page/31/Picture/0 description: The image is a black and white circular emblem. The emblem contains a tree in the center with a book on the left, a skeleton in the middle, and a hammer and chisel on the right. The text "DEUTSCHE GESELLSCHAFT - FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE E.V." is arranged around the circle.

# Empfehlung 5.15 Eine Überresektion des Pfannenrandes soll auf alle Fälle vermieden werden, da diese zu einer instabilen, dysplastischen Hüfte mit rascher Degeneration führen kann. Starker Konsens Empfehlung 5.16 Eine Labrumnaht/-refixation sollte bei geeigneten Rupturen mittels Ankernähten am Azetabulum durchgeführt werden. Ein Labrumerhalt sollte angestrebt werden. Starker Konsens Empfehlung 5.17 Labrumresektion sollte bei stark verknöcherten oder degenerierten Labra und nicht mehr refixierbaren Labrumrupturen erfolgen. Starker Konsens Empfehlung 5.18 Labrumrekonstruktion durch allogenes oder autologes Gewebe kann bei teilweisem Labrumverlust durchgeführt werden. Konsens Empfehlung 5.19 Eine Synovektomie sollte bei Pathologien der Gelenkschleimhaut inkl. Probebiopsien erfolgen. Starker Konsens Empfehlung 5.20 Freie Gelenkkörper und Chondrome sollen entfernt werden. Starker Konsens Empfehlung 5.21 Rupturen des Lig. capitis femoris sollten behandelt werden. Konsens Empfehlung 5.22 Kapseleingriffe: Starker Konsens

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 32 von 55

ii. Eine Kapselraffung/Kapselplikatur kann bei Kapselerweiterungen und

i. Ein Kapselrelease kann bei Kontrakturen erfolgen.

Instabilitäten z.B. Grenzdysplasie) durchgeführt werden.

iii. Bei Kapseldefekten sollte eine Kapselrekonstruktion erfolgen.

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Image /page/32/Picture/0 description: The image is a black and white emblem or seal. It features a circular border with text around the perimeter. The text reads "DEUTSCHE GESELLSCHAFT • FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE E.V.". Inside the circle, there is a central image that includes a tree with leaves, an open book, a skeletal figure, and a hammer-like tool. The overall design is detailed and appears to be a logo or symbol for an organization related to orthopedics and orthopedic surgery.

| Empfehlung 5.23 | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------|
| Knocheneingriffe: i. Bei Knochenzysten am Femur und Azetabulum kann deren Ausräumung mit und ohne Knochenauffüllung erfolgen. ii. Transfemorale Nekrosenausräumungen können arthroskopisch gestützt mit Auffüllung von Spongiosa durchgeführt werden. | Starker Konsens |

| Empfehlung 5.24 | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--|-----------------|
| Bei Patienten mit lokalisiert vollschichtigen und klinisch symptomatischen Knorpelschäden des Hüftgelenks sollte bei geeigneter Indikation und nach Korrektur ggf. bestehender mechanischer Präarthrosen eine knorpelreparative Therapie an Gelenkpfanne (häufig) und Femurkopf (selten) durchgeführt werden: i. Abrasionsarthroplastik. ii. Knochenmarkstimulation z.B. durch Mikro- und Nanofrakturierung oder Bohrungen. iii. Matrixgekoppelte Knochenmarkstimulation iv. Knorpelprobenentnahme für eine geplante MACT aus einem wenig belasteten Knorpelbereich des Femurs oder des Azetabulums. v. Autologe matrixgekoppelte Chondrocytentransplantation (zweizeitig) | | Starker Konsens |

## **5.2 Offene gelenkerhaltende Operationsverfahren am Hüftgelenk**

Offene gelenkerhaltende Operationsverfahren am Hüftgelenk ermöglichen die Korrektur von angeborenen und/oder erworbenen femoroazetabulären präarthrotischen Deformitäten. Ziel ist eine Verbesserung der biomechanischen Krafteinleitung am Hüftgelenk, der Kongruenz der Gelenkpartner, um die Entstehung bzw. das Fortschreiten einer Arthrose zu verhindern. Mit zunehmender Degeneration des Hüftgelenks und steigendem Alter erhöht sich jedoch das Risiko für ein Versagen und ein schlechteres Outcome dieser Operationsverfahren.

Folgende offene operative Verfahren können angewandt werden:

- Periazetabuläre Beckenosteotomie (PAO) nach Ganz / Dreifache Beckenosteotomie nach Tönnis und Kalchschmidt (Triple OT)
- Inter- und subtrochantäre femorale Osteotomie,
- Offene Operationen zur Korrektur des femoroazetabulären Impingements (FAI) wie die minimalinvasive Arthrotomie und die chirurgische Hüftluxation.

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 33 von 55

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Image /page/33/Picture/0 description: The image is a black and white circular logo. The logo contains the text "DEUTSCHE GESELLSCHAFT - FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE E.V.", arranged in a circular fashion around the central image. The central image consists of a tree with leaves at the top, and at the base of the tree are three objects: a book, a skeleton, and a hammer.

## **Beckenosteotomien bei Hüftdysplasie:**

Die periazetabuläre Osteotomie (PAO) nach Ganz kann bei Jugendlichen nach Schluss der Y-Fuge und bei Erwachsenen mit einer Hüftdysplasie oder ausgeprägter azetabulärer Retroversion mittelfristig zur Verringerung von Schmerzen und zur Verbesserung der Hüftfunktion führen, sowie längerfristig durch die Korrektur der Biomechanik die Ausbildung einer sekundären Koxarthrose verhindern oder zumindest verlangsamen [174-181].

Das Alternativverfahren für die Behandlung der Hüftdysplasie ist die Dreifache Beckenosteotomie nach Tönnis und Kalchschmidt (Triple OT). Im Gegensatz zur PAO wird das Indikationsspektrum hier um Kinder und Jugendliche mit offener Y-Fuge bei Hüftdysplasie und M. Perthes erweitert [182-186].

Da bei der Hüftdysplasie meist Kombinationspathologien aus Pfannendysplasie und femoraler Pathologie vorliegen, sollte in der Indikationsstellung sowohl die beckenseitige Korrektur als auch die femorale Korrektur abgewogen werden.

## **Indikationen:**

## • Hüftdysplasie

Triple OT und PAO

- Radiologische Diagnose (CE-Winkel <25°, AC-Winkel >14°, Femurkopfextrusion >27%) [172] mit entsprechender
- Klinik (belastungsabhängiger Leistenschmerz und ggf. Schmerz im Bereich des Trochanter major aufgrund einer Überlastung der Abduktoren, meist erhöhter Bewegungsumfang (vor allem eine erhöhte Innenrotation bei 90° Hüftflexion), häufig mechanische Symptome wie Klicken, Schnappen und selten Hinken [181].

## • Hüftdysplasie bei offener Y-Fuge

Triple OT [183, 186]

Hüftdysplasie mit Dezentrierung bei Kindern ab 6 Jahren, wenn Azetabuloplastik nicht ausreichend ist.

## • FAI bei ausgeprägter azetabulärer Retroversion

Triple OT und PAO

*Radiologische Diagnose*

Vorhandensein aller Kriterien: Positives Überkreuzungszeichen [187], positives Spina-ischiadica-Zeichen [188], positives Hinterwandzeichen [173], Retroversionsindex >30% [177]) mit entsprechender

*Klinik*

schmerzhafte Bewegungseinschränkung vor allem in Flexion und Innenrotation [189].

## • Morbus Perthes bei offener Y-Fuge

Triple OT zur Containment-Verbesserung.

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 34 von 55

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• Ausgeheilter Morbus Perthes mit resultierter Hüftdysplasie und/oder azetabulärer Retroversion

Triple OT und PAO ggf. in Kombination mit femoralen Korrektureingriffen [182, 185, 190-192].

#### **Kontraindikationen:**

- Hüftdysplasie [177]:
- 1. PAO und Triple OT
- Arthrosegrad ≥ 2 nach Tönnis
- Sekundärpfanne
- 2. Nur PAO
- Offene Y-Wachstumsfuge
- FAI bei ausgeprägter azetabulärer Retroversion

PAO und Triple OT

- Arthrosegrad ≥ 2 nach Tönnis
- Dezentrierter, in den Knorpeldefekt protrudierender Hüftkopf

#### **Relative Kontraindikationen:**

PAO und Triple OT

• Alter > 40 Jahre (abhängig vom Arthrosegrad und den degenerativen Schäden im präoperativen MRT) [178]

#### **Ergebnisse:**

• PAO bei Hüftdysplasie:

In einer Studie mit Resultaten nach 20 Jahren kam es bei 60% der 75 Fälle zu einem endoprothetischen Ersatz des Hüftgelenks [193]. Bei 40% der Hüften war im Verlauf ein Hüftgelenksersatz durchgeführt worden, wobei die Serie bezüglich vorbestehender Arthrose und Voroperationen sehr heterogen war [180, 193]. Nach 20 Jahren erhielten Patienten nach PAO mit einem Arthrosegrad 0 in 19%, bei einem Grad 1 in 35%, bei einem Grad 3 in 87% und bei einem Grad 4 in 100% einen Hüftgelenksersatz. Maßgeblich für ein schlechtes Langzeitüberleben sind neben einer vorbestehenden Arthrose (Arthrosegrad ≥ 2), vor allem ein fortgeschrittenes präoperatives Alter, reduzierte präoperative Funktionsscores, Hinken, eine Über- / Unterkorrektur, eine Korrektur in eine pathologische azetabuläre Version (Ante- / Retroversion) und ein asphärischer Hüftkopf beziehungsweise ein reduziertes Kopf-Hals-Offset [178, 180, 193-195]. Neuere Studien zeigten einen Erhalt des Hüftgelenks in 75 % - 93 % nach 10 Jahren [174, 196-201].

S2k-LL Koxarthrose Stand: 08.07.2019 Seite 35 von 55

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Bei einem Patientenalter > 40 Jahren liegen die Konversionsrate zur Hüftendoprothese nach PAO bei ca.12% bei Arthrosegrad 0 – 1 und sinken auf 27% bei einem Arthrosegrad von 2 [202]. Deswegen sollte eine PAO nur bei selektionierten Patienten mit einem Arthrosegrad 0-1 und geringen degenerativen Schäden im präoperativen MRT bei einem Patientenalter > 40 Jahren durchgeführt werden.

## • PAO bei azetabulärer Retroversion:

Patienten bei korrekter postoperativer Kopf-Hals-Taillierung und Vermeidung einer Überkorrektur des Azetabulums hatten nach 10 Jahren weniger Schmerzen und geringeren Arthroseprogress. Bei keinem Patienten war die Konversion in eine Hüftendoprothese notwendig [179]. Eine weitere Studie konnte zeigen, dass die antevertierende PAO bei positivem Überkreuzungszeichen (Retroversionsindex > 30%), Spina-ischiadica Zeichen und Hinterwandzeichen nach einem Beobachtungszeitraum von 5 bis 10 Jahren der alleinigen Pfannenrandtrimmung überlegen ist [189].

## • Triple OT bei Hüftdysplasie:

In einer Auswertung mittelfristiger Ergebnisse von 54 Patienten mit einer Dreifachen Beckenosteotomie bei Hüftdysplasie ohne fortgeschrittene degenerative Veränderungen (Tönnis Grad 0-1) zeigten lediglich 7% der Patienten ein Fortschreiten der degenerativen Veränderungen und 80% zeigten einen guten bis sehr guten Harris Hip Score nach 11,5 Jahren [203]. Bei einem Patienten erfolgte die Konversion in eine Hüftprothese innerhalb des Nachuntersuchungszeitraumes [203]. Patienten mit bereits vorbestehender Koxarthrose hatten ein deutlich schlechteres Outcome (lediglich 56% gut bis sehr gut) und eine höhere Hüft-TEP Konversionsrate nach 11,5 Jahren [204]. Auch bei der Triple OT konnte nach durchschnittlich 6 Jahren postoperativ eine Steigerung der Sportlichen Aktivitäten zu präoperativ gezeigt werden [205].

## **Proximale Femurosteotomien:**

Intertrochantäre Femurosteotomien (ITO) ermöglichen die mehrdimensionale Korrektur von Fehlstellungen des proximalen Femurs und sind bei richtiger Indikationsstellung auch bei Erwachsenen dazu geeignet, Schmerzen und Funktionseinschränkungen des Hüftgelenks zu verbessern. Ziel der Operation ist eine Verbesserung der Kongruenz der Gelenkpartner und Normalisierung der Krafteinleitung zur Entlastung geschädigter Knorpelareale.

## **Indikationen:**

- Coxa valga et antetorta; Hüftdysplasie
- *Derotierende, varisierende intertrochantäre Osteotomie (DVO)*, ggf. in Kombination mit PAO oder Dreifache Beckenosteotomie nach Tönnis und Kachschmidt, bei alleiniger Derotation auch als subtrochantäre oder diaphysäre Osteotomie
- Coxa vara epiphysaria (Z.n. Epiphyseolysis capitis femoris)

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- *Valgisierende Flexionsosteotomie (Imhäuser-Ostetomie),* ggf. Kombination mit Schenkelhalsmodulation, bei ausgeprägtem Abrutsch Schenkelhalsosteotomie
- M. Perthes; Coxa vara mit verkürztem Schenkelhals
- *Valgisierende, schenkelhalsverlängernde Osteotomie* (bei kongruenten Gelenkspartnern) ggf. in Kombination mit PAO oder Triple OT
- Coxa retrotorta
- *Rotationsosteotomie* inter-, subtrochantär oder diaphysär (bei McKibbin-Index <20° bzw. FAI) [206]
- Coxa vara, Coxa profunda
- *Valgisierende oder kombinierte valgisierende und flektierende Osteotomie*
- Lokalisierte Hüftkopfnekrose
- *Flexionsosteotomie, je nach Nekroselokalisation kombiniert mit Varisation/Valgisation und Rotation*; betroffenes Areal wird aus der Hauptbelastungszone geschwenkt (Kerboul-Winkel <200°, Alter <45, Ficat-Stadium 2 und 3, keine chronische Steroideinnahme) [206]

## **Kontraindikationen: [206]**

- Primäre Koxarthrose ohne Fehlstellung
- Fortgeschrittene Koxarthrose (≥ Grad 2 nach Tönnis)
- Bewegungseinschränkung (in Richtung der Korrektur)
- Schmerzverstärkung bei Bewegung in Korrekturrichtung

## **Ergebnisse:**

Der langfristige Erfolg der femoralen Osteotomien ist im Wesentlichen vom vorbestehenden Arthrosegrad abhängig [207]. Die isolierte varisierende ITO bei Hüftdysplasie zeigt bei ausgewählten Patienten ohne Arthrose im Langzeitverlauf sehr gute Ergebnisse [208]. Da jedoch nur die femorale Pathologie korrigiert wird und eine Varisierung des Schenkelhalses negative Effekte mit sich bringen kann (z.B. Beinverkürzung, Hinken und reduzierte Abduktionskraft durch Glutealinsuffizienz), wird die varisierende ITO gegenwärtig nur in ausgewählten Fällen allein oder in Kombination mit einer PAO / Dreifachen Beckenosteotomie nach Tönnis und Kachschmidt durchgeführt. Die Erfolgsraten der ITO liegen bei Dysplasie nach 10 Jahren > 90 % [208], nach 15 Jahren bei 85 % - 90 % [209]. Bei höhergradiger Koxarthrose (Tönnis Grad 2 und 3) wird häufig innerhalb von 5-10 Jahren ein Hüftgelenksersatz notwendig [210]. Bei der Behandlung von Hüftkopfnekrosen zeigen sich in Abhängigkeit des Nekrosestadiums Erfolgsraten von 82 % - 98 % [211-213]. Gute Ergebnisse können auch mit einer valgisierenden ITO bei Schenkelhalspseudarthrose erzielt werden, sofern keine Hüftkopfnekrose eintritt [214]. Ein Hüftgelenksersatz gestaltet sich nach einer ITO schwieriger, dennoch können sowohl mit zementfreien [215, 216] als auch mit zementierten Schäften [217] gute Ergebnisse erzielt werden.

## **Offene Operationen zur Korrektur des FAI**

Ziel der offen-chirurgischen Therapie des FAI ist die exakte Korrektur Impingementverursachender Deformitäten in Form einer Taillierung des Kopf-Hals-Übergangs (Cam-Deformität) sowie die Korrektur von Deformitäten des Pfannenrandes entweder über eine

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chirurgische Hüftluxation oder über einen minimal-invasiven ventralen Zugang. Die chirurgische Hüftluxation bietet eine exzellente Übersicht des gesamten Hüftgelenks, sodass eine vollständige Korrektur von Cam- und Pincer-FAI möglich ist [218, 219]. Bei korrekter Technik zeigt sich kein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Hüftkopfnekrose [220]. Die Indikation zur chirurgische Hüftluxation besteht im Vergleich zur minimalinvasive Arthrotomie und Arthroskopie vor allem bei:

- Posterioren CAM und / oder Pincer FAI
- Zirkumferenten CAM FAI
- Pincer FAI (Protrusio acetabuli, Coxa profunda).

Bei anterolateral lokalisierten Deformitäten kann die Korrektur des verminderten femoralen Offsets und/oder Deformitäten des Pfannenrandes vom Pincer-Typ auch über eine minimalinvasive Arthrotomie (ventraler oder anterolateraler Zugang) erfolgen [221, 222]. Durch die Kombination aus minimalinvasiver Arthrotomie und Arthroskopie kann schließlich auch eine Behandlung eines geschädigten Pfannenrand-Knorpel-Labrum-Komplexes erfolgen [223, 224].

## **Indikationen:**

## • **Chirurgische Hüftluxation:**

- Alle Kombinationen und Lokalisationen der ossären femoroazetabulären Deformitäten
- Posteriores CAM und / oder Pincer FAI
- Zirkumferentes CAM
- Pincer FAI (Protrusio acetabuli, Coxa profunda)
- osteochondrale Läsionen
- Labrumläsionen
- Kopf- und/oder Schenkelhalsdeformitäten nach ausgeheilten M. Perthes / Epiphysiolysis capitis femoris

## • **Minimalinvasive Arthrotomie ggf. arthroskopisch assistiert:**

- anterolaterales Cam-FAI
- anterolaterales Pincer-FAI

#### **Kontraindikationen:**

## • **Chirurgische Hüftluxation:**

- fortgeschrittene Arthrose (≥ Grad 2 nach Tönnis)

## • **Minimalinvasive Arthrotomie ggf. arthroskopisch assistiert:**

- fortgeschrittene Arthrose (≥ Grad 2 nach Tönnis)
- Posteriores CAM und / oder Pincer FAI
- Zirkumferentes CAM
- Pincer FAI (Protrusio acetabuli, Coxa profunda)

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#### **Ergebnisse:**

Beim Fehlen von radiologischen Zeichen einer Gelenksdegeneration kann bei der Behandlung des FAI über die chirurgische Hüftluxation in 65 % - 87 % der Fälle ein gutes bis sehr gutes Resultat erzielt werden [218, 219, 225, 226]. Manche Autoren konnten bei zusätzlicher Labrumrefixation bzw. bei Labrumerhalt noch bessere Ergebnisse zeigen [227]. Erste Studien über die Behandlung des FAI durch eine minimalinvasive Arthrotomie konnten ebenfalls sehr gute Ergebnisse mit geringer Komplikationsrate zeigen [221, 222]. Die Stärke liegt hier in der postoperativ raschen Mobilisation. Insbesondere die Kombination mit der Arthroskopie ist vielversprechend, da die Behandlung FAI-bedingter Folgeschäden wie Labrumläsionen und Knorpelschäden dadurch ermöglicht wird [224, 228].

## **5.3 Gelenkersetzende Operationsverfahren**

Bezüglich der endoprothetischen Versorgung wird auf die in Bearbeitung befindlichen Leitlinien der DGOU verwiesen.

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Erstveröffentlichung: 11/1997

Überarbeitung von: 03/2019

Nächste Überprüfung geplant: 12/2023

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