Allergo J Int 2021; 30: 1–25 Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie – Update 2021 S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI), des Ärzteverbands Deutscher Allergologen (AeDA), der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA), der Deutschen Akademie für Allergologie und Umweltmedizin (DAAU), des Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ), der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (GNPI), der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG), der Österreichischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (ÖGAI), der Schweizerischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (SGAI), der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), der Deutschen Gesellschaft für Pharmakologie (DGP), der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), der Patientenorganisation Deutscher Allergie- und Asthmabund (DAAB) und der Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie – Training und Edukation (AGATE) J ohannes R ing1, K iRsten B eyeR2, tilo B iedeRmann1, andReas B iRcheR3, matthias FischeR 4 , thomas Fuchs5, axel helleR6, FloRian hoFFmann7, isidoR hutteggeR8, thilo JaKoB9, ludgeR K limeK 10 , matthias V. Kopp 11 , claudia KugleR1, laRs lange 12 , oliVeR pFaaR 13 , eRnst R ietschel 14 , FRanzisKa R ueFF 15 , saBine schnadt 16 , R oland seiFeRt 17 , BRitta stöcKeR 18 , R egina tReudleR 19 , chRistian VogelBeRg 20 , thomas WeRFel 21 , maRgitta WoRm 22 , helmut sitteR 23 , K nut BRocKoW 1 1Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein, Technische Universität München, München, Deutschland; 2Klinik für Pädiatrie m. S. Pneumologie, Immunologie und Intensivmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland; 3Allergologische Poliklinik, Klinik für Dermatologie, Universitätsspital Basel, Basel, Schweiz; 4Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, ALB FILS Kliniken Göppingen, Göppingen, Deutschland; 5Hautklinik Universitätsmedizin Göttingen, Göttingen, Deutschland; 6Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Augsburg, Augsburg, Deutschland; 7Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Ludwig-Maximilians-Universität München, München, Deutschland; 8Klinik für Pädiatrie, Universitätsklinikum Salzburg, Salzburg, Österreich; 9Klinik für Dermatologie und Allergologie, Universitätsklinikum Gießen, UKGM, Justus-Liebig-Universität, Gießen, Deutschland; 10 Zentrum für Allergologie und Rhinologie Wiesbaden, Wiesbaden, Deutschland; 11 Pädiatrische Pneumologie, Universitätsklinik für Kinderheilkunde, Inselspital, Universität Bern, Schweiz; 12 St. Marien-Hospital Bonn, Bonn, Deutschland; 13 Sektion Rhinologie und Allergologie, HNO-Universitätsklinik Marburg, Medizinische Fakultät Marburg, Philipps-Universität Schlüsselwörter Anaphylaxie, Nahrungs- mittelallergie, Arzneimittel- allergie, Adrenalin, Not- fallmanagement, Pharmako- therapie, Gruppen- schulung, Autoinjektor, COVID-19, Impfung Entwicklungsstufe S2k AWMF-Leitlinien- Register-Nummer 061-025 Stand (Fertigstellung) 2021 Überprüfung (geplant für) 2025 ICD-10-Nummer T 78, T 80, J.45, L 23 Englische Fassung http://link.springer. com/journal/40629 20 Leitlinie publiziert bei: Allergo J Int 2021; 30: 1–25 Abkürzungen AAI Adrenalin-Autoinjektor ACE Angiotensinkonvertierendes Enzym ÄLRD Ärztlicher Leiter Rettungsdienst AGATE Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie – Training und Edukation e. V. CD Zelluläre Oberflächenmerkmale („cluster of differentiation“) DAAB Deutscher Allergie- und Asthmabund EIA Belastungsinduzierte Anaphylaxie („exercise-induced anaphylaxis“) FDEIA Nahrungsmittelinduzierte anstrengungs- getriggerte Anaphylaxie („food-depen- dent-exercise-induced anaphylaxis“) FiO 2 Inspiratorische Sauerstofffraktion ICD Klassifikationssystem für medizinische Diagnosen („International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems“) IgE Immunglobulin E i. m. Intramuskulär i. v. Intravenös LT Leukotrien NSAR Nicht steroidale Antirheumatika PAF Plättchenaktivierender Faktor s.c. Subkutan WHO Weltgesundheitsorganisation Marburg, Marburg, Deutschland; 14 Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Universitätsklinikum Köln, Köln, Deutschland; 15 Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Klinikum der Ludwig-Maximilians- Universität, München, Deutschland; 16 Deutscher Allergie- und Asthmabund e.V. (DAAB), Mönchengladbach, Deutschland; 17 Institut für Pharmakologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland; 18 Praxis für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Poppelsdorfer Allee, Bonn, Deutschland; 19 Klinik für Dermatologie und Allergologie, Universitätsmedizin Leipzig, Leipzig, Deutschland; 20 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Dresden, Deutschland; 21 Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Deutschland; 22 Klinik für Dermatologie und Allergologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland; 23 Institut für Chirurgische Forschung, Philipps-Universität Marburg, Marburg, Deutschland Zitierweise: Ring J, Beyer K, Biedermann T, Bircher A, Fischer M, Fuchs T, Heller A, Hoffmann F, Hutegger I, Jakob T, Klimek L, Kopp MV, Kugler C, Lange L, Pfaar O, Rietschel E, Rueff F, Schnadt S, Sifert R, Stöcker B, Treudler R, Vogelberg C, Werfel T, Worm M, Sitter H, Brockow K. Guideline (S2k) on acute therapy and management of anaphylaxis: 2021 update. S2k-Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immunology (DGAKI), the Medical Association of German Allergologists (AeDA), the Society of Pediatric Allergy and Envi- ronmental Medicine (GPA), the German Academy of Allergology and Environmental Medicine (DAAU), the German Professional Association of Pediatricians (BVKJ), the Society for Neonatology and Paediatric Intensive Care (GNPI), the German Society of Dermatology (DDG), the Austrian Socie- ty for Allergology and Immunology (ÖGAI), the Swiss Society for Allergy and Immunology (SGAI), the German Society of Anaesthesiology and Inten- sive Care Medicine (DGAI), the German Society of Pharmacology (DGP), the German Respiratory Society (DGP), the patient organization German Allergy and Asthma Association (DAAB), the German Working Group of Anaphylaxis Training and Edu- cation (AGATE). Allergo J Int 2021;30:1–25 https://doi.org/10.1007/s40629-020-00158-y Problemstellung Unter Anaphylaxie versteht man eine akute systemi- sche Reaktion mit Symptomen einer allergischen Sofortreaktion, die den ganzen Organismus erfassen kann und potenziell lebensbedrohlich ist [1, 2, 3]. Auch wenn Anaphylaxie in ihrer Symptomatik hoch akut abläuft, liegt dem Ereignis eine chroni- sche Erkrankung zugrunde, da es durch die zugrunde- liegende Fehlsteuerung des Immunsystems jeder- zeit erneut zu Reaktionen kommen kann, was teil- weise gravierende Auswirkungen psychischer und organisatorischer Art auf den Alltag von Betroffe- nen hat. Die Definition der Anaphylaxie ist weltweit nicht einheitlich. Derzeit werden verschiedene Klassifi- kationssysteme verwendet. Im deutschen Sprach- raum ist bislang überwiegend die hier verwendete Klassifikation eingesetzt worden. Anaphylaktische Reaktionen gehören zu den schwersten und potenziell lebensbedrohlichen, dra- matischen Ereignissen in der Allergologie. Die Akutbehandlung wird auf der Grundlage von inter- nationalen Leitlinien und Empfehlungen von Lehr- büchern durchgeführt. Die vorliegende Leitlinie aktualisiert frühere Versionen von 1994, 2007 und 21 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 2014 [4, 5, 6, 7, 8] und berücksichtigt internationale Leitlinien [7] (siehe „Verfahren zur Konsensus- bildung“). Anaphylaktische Reaktionen können auf jeder Stufe der Symptomatik spontan zum Stillstand ge- langen, aber auch trotz adäquater Therapie fort- schreiten. Diese Unwägbarkeit erschwert es, die Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen zu be- urteilen. Einzelfallbeobachtungen erlauben keine Einschätzung darüber, ob spezifische Maßnahmen wirksam waren. Bekannt ist, dass Betroffene nach erfolgreich behandelter Anaphylaxie infolge eines Insektenstiches nur unzureichend nachbetreut wur- den [9, 10, 11]. Diese Probleme in der Grundversor- gung unterstreichen die Notwendigkeit weiterer wissenschaftlicher Arbeit sowie die Bedeutung der vorliegenden Leitlinie. Diese Leitlinie richtet sich an alle ärztlich Tätigen sowie an andere medizinisch tätige Personen, die in der Akutbehandlung, Diagnostik und Beratung von Patient*innen mit Anaphylaxie beteiligt sind. Geschlechtsbezogene Personenbeschreibungen werden in der Schreibweise mit Genderstern ange- geben; darin sind männliche, weibliche und diverse Personen eingeschlossen. Epidemiologie der Anaphylaxie In den letzten Jahren gibt es zunehmend weltweit Datenerhebungen zur Häufigkeit anaphylaktischer Reaktionen [12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21]. Auf- grund der uneinheitlichen Definition beziehungs- weise der Tatsache, dass eine Anaphylaxie mit Todesfolge nicht immer sicher erkannt wird, ist von einer gewissen Dunkelziffer auszugehen. Eine Limi- tation bei den Daten zur Epidemiologie der Ana- phylaxie besteht in der fehlenden einheitlichen Kodierung der Anaphylaxie nach der ICD-10. So existieren zahlreiche ICD-10-Kodierungen, die eine Anaphylaxie einschließen können. Für die Über- arbeitung in Form des ICD-11, die ab 2022 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in Kraft ge- setzt werden wird, wird es voraussichtlich eine neue Einordnung der Anaphylaxie geben [22, 23, 24]. Ins- besondere besteht Klärungsbedarf bezüglich der Frage, ob wiederholte kutane Reaktionen bei beste- hender Typ-I-Allergie bereits einer Anaphylaxie zu- zuordnen sind, ob per definitionem die Beteiligung von mindestens zwei Organsystemen zu fordern ist oder ob nur der Organbefall des Respirations- und/ oder Herzkreislaufsystems eine schwere Reaktion darstellen und somit als Anaphylaxie zu werten sind. Hier besteht derzeit weder national noch international ein Konsens. Publizierte Daten zur Epidemiologie müssen daher unter Berücksichti- gung dieser Aspekte bewertet werden [25, 26]. Retrospektive Studien lassen darauf schließen, dass bis zu 1–2 % der von einer Anaphylaxie Betrof- fenen in einer Notaufnahme einer Klinik der Maximalversorgung wegen anaphylaktischer Reak- tionen vorstellig werden [18]. Für anaphylaxie- bedingte Todesfälle wird eine Zahl von ein bis drei Fällen pro Jahr pro eine Million Einwohner ge- schätzt [19]. Aktuelle Studien aus den USA, Groß- britannien und Australien zeigen Inzidenzen der Anaphylaxie zwischen sieben und 50 pro 100.000 Einwohner pro Jahr und weisen auf eine Zunahme der Anaphylaxie in den letzten Jahrzenten hin. Ins- besondere die nahrungsmittelinduzierte Anaphy- laxie bei Kindern und die arzneimittelinduzierte Anaphylaxie bei Erwachsenen haben zugenommen, jedoch ist die Mortalität gleichgeblieben [19, 20, 21]. Zahlen aus dem deutschsprachigen Anaphylaxie- Register und auch Daten aus anderen Ländern der Welt zeigen, dass Nahrungsmittel die häufigsten Auslöser einer Anaphylaxie im Kindesalter sind [26]. Insektengifte sowie Arzneimittel stehen an erster Stelle der Auslöser bei Erwachsenen in Deutschland (Tab. 1), wobei hier international bezüglich der Rei- henfolge Unterschiede bestehen. Im Kindesalter sind Jungen häufiger von einer Anaphylaxie betrof- fen als Mädchen, vermutlich bedingt durch das häu- figere Auftreten von Nahrungsmittelallergien bei Jungen. Eine Angleichung der Geschlechtsvertei- lung findet sich nach der Pubertät [27]. Pathophysiologie Ursächlich liegt der Anaphylaxie meist eine immu- nologische Reaktion – am häufigsten als Immun- globulin-E-vermittelte Allergie – zugrunde. IgE aktiviert dabei über Kreuzvernetzungen von hoch affinen IgE-Rezeptoren Mastzellen und basophile Granulozyten, was in einer erhöhten Expression von Oberflächenmarkern (CD63, CD203c) auf Basophilen indirekt messbar ist. Die Symptome anaphylaktischer Reaktionen werden insbesondere durch Mediatoren verursacht, die vor allem aus Mastzellen und basophilen Granulozyten freige- setzt werden wie Histamin, Prostaglandine, Leuko- triene (LTB4, LTC4, and LTD4), Tryptase, plätt- chenaktivierender Faktor (PAF), Heparin, Protea- sen, Serotonin und Zytokine [28, 29, 30, 31, 32]. Ihre relative Bedeutung ist beim Menschen aus metho- dischen Gründen schwer einzuschätzen und noch immer Gegenstand aktueller Diskussion. Es besteht allerdings Einigkeit darüber, dass Histamin an ana- phylaktischen Reaktionen zentral beteiligt ist [28]. So kann die i. v.-Applikation von Histamin bei Ge- sunden anaphylaktische Symptome hervorrufen [33, 34]. Weiterhin wird diskutiert, dass neben IgE, in seltenen Fällen (z. B. Dextran), andere Antikörper- klassen eine ähnliche Symptomatik auslösen oder eine IgE-vermittelte Reaktion verstärken können. Hierbei gelten die Komplementspaltprodukte C3a, C4a und C5a (Anaphylatoxine) als besonders wich- 22 Leitlinie Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie – Update 2021 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 tige Mediatoren und neben Basophilen auch Neu- trophile und Makrophagen als relevante Effektor- zellen, die über Immunkomplexrezeptoren (CD16, CD32 bzw. CD64) aktiviert werden können [35, 36]. Daneben gibt es anaphylaktische Reaktionen, bei denen keine immunologische Sensibilisierung fass- bar ist. Diese Reaktionen werden als „pseudo-aller- gische Reaktionen“ [35] oder als „nicht immunolo- gische Anaphylaxie“ bezeichnet [1]. Die Mechanis- men dieser nicht allergischen Anaphylaxie um- fassen eine IgE-unabhängige Freisetzung vasoakti- ver Mediatorsubstanzen eventuell über den „MAS- related“-G-Protein-gekoppelten Rezeptor [116], eine direkte Aktivierung des Komplementsystems, Interaktionen mit dem Kallikrein-Kinin-System, Interaktionen mit dem Arachidonsäurestoff wechsel sowie psychoneurogene Reflexmechanismen. Der Kenntnisstand über die Pathophysiologie dieser Reaktionen ist wesentlich geringer als bei der aller- gischen Anaphylaxie. Bei Patient*innen mit erhöhter basaler Serum- tryptase und/oder Mastozytose kann die Anaphy- laxie besonders schwer verlaufen [37, 38, 39, 40, 41]. Allerdings wurden häufig, insbesondere bei Kin- dern mit nahrungsmittelinduzierter Anaphylaxie, auch Normalwerte für die Tryptase gemessen [42]. Eine vorangegangene Einnahme von β-Adreno- zeptorantagonisten und ACE-Inhibitoren (angio- tensinkonvertierendes Enzym, ACE) kann zu einer Verstärkung der anaphylaktischen Symptome füh- ren [27, 41, 43, 44]. Bei β-Adrenozeptorantagonisten spielen die Blo- ckade der kardiostimulatorischen sowie der mast- zellstabilisierenden Wirkung von Adrenalin eine Rolle, bei den ACE-Inhibitoren ein verminderter Bradykininabbau mit daraus resultierender ausge- prägter Vasodilatation. Auch nach Einnahme von Zyklooxygenase-Inhibitoren (nicht steroidale Anti- rheumatika, NSAR) kann es durch eine vermehrte Leukotrienbildung und durch Erleichterung der Absorption oral zugeführter Allergene zu verstärk- ten anaphylaktischen Reaktionen kommen. Klinische Symptomatik Anaphylaktische Reaktionen manifestieren sich im Wesentlichen an Haut, Atemwegen, Gastrointesti- naltrakt und kardiovaskulärem System. Die Ar- beitsgruppe hat diskutiert, ob der Leitlinie eine Schweregradeinteilung zugrunde gelegt werden soll, da die Behandlung der Anaphylaxie symptombezo- gen erfolgt. Eine Mehrzahl sprach sich für eine Schweregradeinteilung aus. In der Literatur existie- ren verschiedene Schweregradeinteilungen [7, 8, 10, 45]. Jede Schweregradeinteilung bringt Vor- und Nachteile mit sich. Die Gruppe hat sich für eine Mo- difikation der derzeit in Deutschland am häufigsten eingesetzten Schweregradeinteilung entschieden, die auch in der vorangehenden Leitlinie verwendet wurde [5, 6]. Entsprechend der Intensität der klini- schen Symptomatik wird demzufolge die Anaphy- laxie in die Schweregrade von I bis IV eingeteilt (Tab. 2). Die Symptomatik anaphylaktischer Reaktionen setzt meist akut ein und kann sehr rasch fortschrei- ten. So kann es innerhalb von Minuten zu einer Ver- stärkung der Symptome bis hin zum Schock und Tod kommen. Die Reaktion kann jedoch auch auf jeder Stufe spontan zum Stillstand kommen und im Verlauf rückläufig sein. Bei einer Reaktion vom Schweregrad I ist die weitere Entwicklung und Dynamik der Reaktion zunächst nicht absehbar. Die Symptome können in unterschiedlicher Weise gleichzeitig oder nacheinander auftreten. Es kann primär zu Kreislaufreaktionen kommen, ohne dass zuvor kutane oder pulmonale Reaktionen auftreten. In fünf bis 20 % der Fälle kommt es nach erfolgrei- cher Therapie zu protrahierten oder biphasischen Verläufen mit erneuter Symptomatik meist nach sechs bis 24 Stunden [47, 48, 49]. Neben einer akut einsetzenden Symptomatik unmittelbar nach Aller- genkontakt und biphasischen Verläufen gibt es auch primär verzögert einsetzende anaphylaktische Reaktionen, bei denen die Symptomatik erst Stun- den nach der Exposition beginnt. Diese besondere Kinetik ist beispielsweise für das Allergen Galaktose-α-1-3-Galaktose bei der Säugetierfleisch- allergie („rotes Fleisch“) eindrucksvoll dokumen- tiert und basiert wahrscheinlich auf einer verzöger- ten Freisetzung oder systemischen Verfügbarkeit der Allergene oder ihrer Bindungsstellen [50, 51, 52]. Aber auch bei der Erdnussallergie beträgt die Zeit vom Konsum bis zum Auftreten von Symptomen im Median 55 Minuten [53]. Zu Beginn einer Anaphylaxie können sich im Sinne von Prodromalsymptomen leichtere Be- schwerden bemerkbar machen wie Juckreiz bezie- hungsweise Brennen an Handinnenflächen und Fußsohlen oder im Genitalbereich, metallischer Geschmack, Angstgefühle, Kopfschmerzen oder Desorientierung. Diese Beschwerden können Klein- Tab. 1: Häufige Auslöser schwerer anaphylaktischer Reaktionen bei Kindern und Erwachsenen (Daten aus dem Anaphylaxie-Register, Stand 03/2017, n = 8.046, Worm et al. 2018 [44]) Auslöser Kinder Erwachsene Nahrungsmittel 60 % 16 % Insektengifte 22 % 52 % Arzneimittel 7 % 22 % sonstige 5 % 3 % unbekannt 7 % 6 % 23 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 kinder nicht spezifisch zum Ausdruck bringen. Bei ihnen treten häufig als Initialsymptome noch vor Eintritt objektiver Beschwerden Unruhe oder Rück- zugsverhalten auf. An Haut und Schleimhäuten zeigen sich Juckreiz, Erythem (Flush) sowie Urtikaria und Angio- (Quincke)-Ödeme auch an Hautarealen, die keinen direkten Kontakt mit dem Auslöser hatten (syste- mische Ausbreitung). Die Haut ist bei der Anaphy- laxie am häufigsten betroffen. An den oberen Atemwegen beschreiben Betroffene oft als Frühzeichen ein Brennen, Kribbeln oder Juckreiz der Zunge oder am Gaumen. Im Oropha- rynx kann eine Schwellung der Uvula und der Zun- ge beobachtet werden. Klinische Zeichen sind eine kloßige Sprache, Schluckbeschwerden mit Spei- cheln oder ein inspiratorischer Stridor. Die mögli- che Folge eines Larynxödems kann eine innerhalb kürzester Zeit entstehende Verlegung der oberen Atemwege mit lebensbedrohlicher Hypoxie sein. An der Lunge kann es besonders bei vorbestehen- dem Asthma zur Bronchokonstriktion mit Ent- wicklung von Dyspnoe kommen. Klinische Zeichen sind Giemen, verlängertes Exspirium und Tachy- dyspnoe. Die bronchiale Obstruktion ist besonders bei Kindern und Jugendlichen das führende Symp- tom bei lebensbedrohlichen Reaktionen. Hierbei korreliert der Grad des Asthmas direkt mit dem Schweregrad der anaphylaktischen Reaktion. In unterschiedlichem Ausmaß kann auch eine Vaso- konstriktion mit zum Teil extremer Erhöhung des pulmonalen vaskulären Widerstandes entstehen, bis hin zum Atemstillstand und Reanimations- pflicht. Als Folge der Permeabilitätsstörung kann ein Lungenödem auftreten [54, 55, 56]. Die gastrointestinalen Symptome umfassen teils krampfartige Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbre- chen und Diarrhö. Darüber hinaus kann es zu ver- stärkter Darmmotorik mit Meteorismus und Stuhl- drang bis hin zur unwillkürlichen Defäkation kom- men. Weitere abdominale Symptome können als Harndrang und Miktion sowie Uteruskrämpfe auf- treten. Bei Kindern sind milde orale Symptome oder periorale Rötungen mit Erbrechen als ausschließ- liche Symptome einer nahrungsmittelinduzierten Anaphylaxie möglich. Infolge der Vasodilatation und Permeabilitätsstö- rung kommt es zu Flüssigkeitsverlust ins Gewebe und zu einer Hämokonzentration und intravasalen Hypovolämie, gefolgt von arterieller Hypotension und Tachykardie. Direkte kardiale Symptome wie Arrhythmie oder Bradykardie sind möglich. Zentralnervöse Symptome sind Unruhe oder Rückzugsverhalten, Kopfschmerzen, zerebrale Krämpfe, Bewusstseinseinschränkung und Be- wusstlosigkeit. Bei Kindern wird häufig eine Ver- haltensveränderung beobachtet. Sie äußert sich in Ängstlichkeit oder teilweise auch Aggressivität. Ältere Kinder, Jugendliche und Erwachsene können ein „Gefühl drohenden Unheils“ erleben. Tritt eine anaphylaktische Reaktion während einer Allgemeinanästhesie auf, können Patient*innen Tab. 2: Schweregradskala zur Klassifizierung anaphylaktischer Reaktionen (modifiziert nach [6, 46])* Grad Haut- und subjektive Allgemeinsymptome Abdomen Respirationstrakt Herz-Kreislauf I Juckreiz Flush Urtikaria Angioödem – – – II Juckreiz Flush Urtikaria Angioödem Nausea, Krämpfe, Erbrechen Rhinorrhö Heiserkeit Dyspnoe Tachykardie (Anstieg > 20/min) Hypotension (Abfall > 20 mmHg systolisch) Arrhythmie III Juckreiz Flush Urtikaria Angioödem Erbrechen Defäkation Larynxödem Bronchospasmus Zyanose Schock IV Juckreiz Flush Urtikaria Angioödem Erbrechen Atemstillstand Kreislaufstillstand *Die Klassifizierung erfolgt nach den schwersten aufgetretenen Symptomen (kein Symptom ist obligatorisch). 24 Leitlinie Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie – Update 2021 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 Frühsymptome wie Juckreiz oder Unwohlsein nicht äußern. Der Beobachtung von Erythem oder Urtika- ria, Herz-Kreislauf-Reaktionen (Tachykardie und Hypotonie) sowie bronchokonstriktorischen Verän- derungen der Beatmung (Anstieg des Beatmungs- widerstandes, verminderter exspiratorischer Fluss) kommt hierbei eine besondere Bedeutung zu [57]. Ursachen eines tödlichen Verlaufs einer Anaphy- laxie sind insbesondere Atemwegsobstruktion und/ oder kardiovaskuläres Versagen entweder direkt am Herz oder als Folge der Mikrozirkulationsstörung mit Schock; selten liegt eine disseminierte intravas- kuläre Gerinnung oder Adrenalinüberdosierung vor [58, 59]. Allergene und Auslöser Die häufigsten Auslöser schwerer anaphylaktischer Reaktionen sind Arzneimittel, Insektengifte und Nahrungsmittel. Die Rangfolge der Auslöser wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst, hierzu ge- hören die Art der Erhebung, die Altersgruppe und die geografische Region. Im deutschsprachigen Raum werden Auslöser anaphylaktischer Reaktio- nen seit 2006 in einem „Anaphylaxie-Register“ er- fasst, bei dem allergologische Zentren aus dem deutschsprachigen Raum aber auch Europa Fälle mit schweren allergischen Reaktionen melden. Bei Kindern sind Nahrungsmittel die häufigsten Aus- löser schwerer anaphylaktischer Reaktionen, wäh- rend bei Erwachsenen auch Insektengifte und Medikamente sehr häufige Auslöser darstellen [25]. Mithilfe des Anaphylaxie-Registers können auch sehr seltene Auslöser einer Anaphylaxie frühzeitig identifiziert werden, zuletzt waren dies im Bereich der Nahrungsmittel zum Beispiel Gewürze und neue exotische Früchte [44]. Der Kontakt zum Anaphylaxie-Auslöser entsteht am häufigsten durch orale oder parenterale/häma- togene Zufuhr. Selten kann eine Anaphylaxie auch aerogen oder sehr selten über die Applikation auf der Hautoberfläche (Kontaktanaphylaxie) bei stark Sensibilisierten ausgelöst werden [60, 61, 62]. Ana- phylaktische Symptome können auch abhängig von einer Kombination verschiedener Faktoren auftre- ten, zum Beispiel Allergenexposition zusammen mit körperlicher Belastung, als „exercise-induced anaphylaxis (EIA)“ [63, 64], Alkohol, mentalem oder emotionalen Stress, Infekt oder gleichzeitiger Exposition gegen andere Allergene sowie der An- wendung anaphylaxiebegünstigender Arzneimittel. Dieses Phänomen wird als Augmentation oder Summation bezeichnet. Eine häufiger vorkommende Form ist die nahrungsmittelinduzierte anstren- gungsgetriggerte Anaphylaxie („food-dependent- exercise-induced anaphylaxis“, FDEIA), die am häufigsten durch Weizen (oder Unterarten, z. B. Dinkel, Grünkern, Emmer) ausgelöst wird [64, 65]. Risikofaktoren der schweren Anaphylaxie Bestimmte endogene und exogene Faktoren können das Auftreten einer schweren Anaphylaxie fördern. Solche Risikofaktoren (Abb. 1), die unabhängig vom Auslöser bestehen, sind hohes Lebensalter, schwere Herz-Kreislauferkrankungen, bestehendes und insbesondere schlecht eingestelltes Asthma bronchiale, die Einnahme bestimmter Medikamente, die eine Mastzellaktivierung beziehungsweise Leu- kotrienbildung fördern (NSAR) sowie eine Masto- zytose [44, 38, 66]. Die Evidenz für ein erhöhtes Risiko unter Medi- kation mit β-Adrenozeptorantagonisten (-blockern) eine schwere Anaphylaxie zu entwickeln, beruht ursprünglich auf einer Reihe von Fallberichten und Fallserien [67, 68, 69] sowie zwei Fallkontrollstudien zu Anaphylaxiehäufigkeit und Schweregrad bei Gabe von Röntgenkontrastmitteln [70, 71]. Aktuelle Daten aus dem Europäischen Anaphylaxie-Register bestätigen, dass die Einnahme von β-Adrenozeptor- antagonisten mit einem erhöhten Risiko (Odds Ratio [OR]: 1,86) für schwere Anaphylaxien assozi- iert ist [44]. Unter Berücksichtigung der auslöserbezogenen Untergruppen der Anaphylaxie, gibt es für die nah- rungsmittelinduzierte Anaphylaxie Daten, die zeigen, dass das allergische Asthma bronchiale auch hier ei- nen wichtigen Risikofaktor darstellt [72]. Letztlich kann auch der Auslöser selbst einen Risikofaktor darstellen: So ist beispielsweise bekannt, dass unter anderem die primäre Sensibilisierung gegen Erdnuss oder Fisch als hoch potente Allergene einen Risiko- faktor für schwere Reaktionen darstellt [73]. Diagnose und wichtige Differenzialdiagnosen Die klinische Symptomatik der Anaphylaxie ist nicht immer charakteristisch, sodass die Diagnose Schwierigkeiten bereiten kann. Daher ist es wichtig, Abb. 1: Risikofaktoren für Anaphylaxie Risikofaktoren für anaphylaktische Reaktionen Co-Erkrankungen andere FaktorenAugmentationfaktoren • Körperliche Belastung • Infektionen • Psychischer Stress • Medikamente* • Alkohol • Asthma bronchiale • Kardiale Erkrankung • Mastozytose • Schilddrüsenerkrankung • Bestimmte Allergene (Art und Menge) • Alter • Männliches Geschlecht • Grad der Sensibilisierung • Höhe des sIgE *Betablocker und ACE-Hemmer können den Schwergrad der Anaphylaxie verstärken. 25 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 andere akute Reaktionen von Symptomen einer anaphylaktischen Reaktion abzugrenzen, zum Bei- spiel andere Manifestationen von isolierter Urtika- ria, Atemwegsobstruktion, Erbrechen, Nausea, Di- arrhö, Unruhe, Bewusstlosigkeit, Herzrhythmus- störungen oder Herzstillstand. Wichtige Differen- zialdiagnosen sind in Tab. 3 aufgelistet. Nach adäquater Akutversorgung ist es hilfreich, im Blut Mediatoren zu bestimmen, vor allem die Serum- tryptase – idealerweise etwa ein bis drei Stunden nach dem Einsetzen der Anaphylaxie, falls möglich im Vergleich zur basalen Serumtryptase. Sie kann auch im Nachhinein – sogar post mortem – bestimmt werden, muss aber nicht erhöht sein [66, 38, 42]. Folgende Symptome werden als charakteristische Kriterien für eine Anaphylaxie angesehen [8]: 1. plötzliches Auftreten von Symptomen an der Haut (z. B. akute Urtikaria, Angioödem, Flush, Schleimhautschwellung) zusammen mit plötzli- chen respiratorischen Symptomen (z. B. Atemnot, Giemen, Husten, Stridor) oder plötzlichem Blut- druckabfall beziehungsweise dessen Manifestatio- nen (z. B. Kollaps, Herzrasen, Inkontinenz) oder 2. plötzliches Auftreten von Symptomen an zwei oder mehr der Organsysteme Haut (z. B. akute Urtikaria, Angioödem, Flush, Schleimhaut- schwellung), Gastrointestinaltrakt (z. B. Bauch- krämpfe, Erbrechen), Atemtrakt (z. B. Atemnot, Giemen, Husten, Stridor) oder Kreislaufsystem (z. B. Blutdruckabfall, Kollaps, Inkontinenz) nach einem Kontakt mit einem wahrscheinlichen All- ergen oder Anaphylaxie-Trigger oder 3. Blutdruckabfall nach Kontakt mit einem für die betroffenen Patient*innen bekannten Allergen oder einem anderen Anaphylaxie-Trigger. Pharmakologie der wichtigsten Arzneimittel in der Anaphylaxie-Behandlung Zur spezifischen medikamentösen Therapie haben sich die nachfolgenden Substanzen bewährt. 1. Vasoaktive Substanzen Adrenalin: Der wichtigste Arzneistoff in der Akut- therapie der Anaphylaxie ist Adrenalin (Epineph- rin) [74, 75]. Adrenalin antagonisiert funktionell über Aktivierung von α- und β-Adrenozeptoren alle wichtigen Pathomechanismen der Anaphylaxie durch Vasokonstriktion, Erniedrigung der Gefäß- permeabilität, Bronchodilatation, Ödemreduktion und positive Inotropie am Herzen. Es zeigt, wenn intravenös oder intramuskulär verabreicht, den schnellsten Wirkungseintritt aller Anaphylaxie- Arzneimittel. Bei nicht reanimationspflichtigen Patient*innen ist die sofortige intramuskuläre Applikation einer Dosis von 0,15 bis 0,6 mg Adrenalin in die Außen- seite des Oberschenkels die medikamentöse Thera- pie der ersten Wahl. Gegenüber der intravenösen Applikation ist das Risiko schwerer kardialer Nebenwirkungen erheblich geringer. Bei fehlender Wirkung und in Abhängigkeit unerwünschter Wir- kungen kann die Injektion alle fünf bis 10 Minuten je nach klinischer Symptomatik wiederholt werden. Die subkutane Injektion von Adrenalin wird wegen unzureichender Resorption und damit verbundenem verzögertem Wirkungseintritt nicht mehr empfohlen. Bei fehlender Stabilisierung der Symptomatik und drohender Dekompensation von Atmung oder Kreis- lauf sollte Adrenalin intravenös appliziert werden [76]. Hierfür wird die Verdünnung von 1 mg Adrenalin in 100 ml NaCl 0,9 %, das heißt, eine Lösung von 10 μg/ ml titrierend mit einzelnen Boli von 1 μg/kg KG unter kontinuierlicher Kontrolle der Kreislaufparameter, in Abhängigkeit von Wirkung und Nebenwirkungen verabreicht. Eine Puls- und Blutdruckkontrolle ist erforderlich (zur Adrenalindosierung bei Herz-/ Kreislaufstillstand siehe unten). Bei Patient*innen un- ter Therapie mit β-Adrenozeptorantagonisten und fehlendem Ansprechen auf mehrfache Gabe von Adrenalin oder anderer vasoaktiver Stoffe (siehe unten) wird die Gabe von Glukagon empfohlen, da es positiv inotrop wirkt und zu einer Hochregulierung von β-Adrenozeptoren auf der Zelloberfläche führt [77]. Glukagon hat jedoch ausschließlich eine Wir- kung auf die kardiale Symptomatik. Die zusätzlich zur intramuskulären Applikation inhalative Gabe von Adrenalin ist wirksam bei La- rynxödem und wirkt auch bei Bronchospasmus. Hier wird die Gabe von Adrenalin, unverdünnte Lösung 1 mg/ml (z. B. 3 bis 5 ml à 1 mg/ml), über einen Ver- nebler mit Atemmaske/Mundstück zusammen mit Sauerstoff empfohlen. Die inhalative Applikation von Adrenalin kann die parenterale Gabe nicht ersetzen und sollte immer additiv eingesetzt werden [57]. Bei überwiegender Bronchialobstruktion sind die zusätzliche Gabe inhalativer β-Adrenozeptorago- nisten, zum Beispiel Salbutamol in einer Dosierung von initial zwei, bei ausbleibender Wirkung von vier bis acht Hüben oder subkutan Terbutalin, wirksam. Die Effektivität der Inhalation eines Dosieraerosols sollte, wenn möglich, durch Anwendung eines „Spa- cers“ für jüngere Kinder gegebenenfalls mit Maske erhöht werden. Früher wurde bei Hypotonie in der Schwanger- schaft vereinzelt statt Adrenalin die Gabe von Ephe- drin empfohlen. Die Datenlage ist für Ephedrin jedoch noch unzureichender als für Adrenalin, so- dass wir in Übereinstimmung mit anderen Autoren auch bei Anaphylaxie in der Schwangerschaft die Gabe von Adrenalin empfehlen [78]. Auch bei adäquater Gabe von Adrenalin können ein Therapieversagen oder unerwünschte Wirkun- gen beobachtet werden. Die Erhöhung des Herz- 26 Leitlinie Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie – Update 2021 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 minutenvolumens führt zu erhöhtem Sauerstoff- verbrauch, was bis zu Herzmuskelnekrosen führen kann. Auch kann Adrenalin arrhythmogen wirken, sodass bei vorbestehender koronarer Herzkrankheit insbesondere durch intravenöse Gabe von Adrena- lin Angina pectoris oder ein Myokardinfarkt aus- gelöst werden können. Bei schwerer lebensbedroh- licher Anaphylaxie gibt es keine absolute Kontra- indikation für Adrenalin, jedoch sollte die Indika- tion in Fällen mit vorbestehender Herzerkrankung geprüft werden. Beim asystolen Kreislaufstillstand beziehungsweise pulsloser elektrischer Aktivität im EKG wird bei Erwachsenen 1 mg Adrenalin i. v. oder bei Kindern 0,01 mg/kg alle drei bis 5 Minuten ge- geben [101, 102]. 1.1. Andere vasoaktive Substanzen Dopamin, Noradrenalin sowie Vasopressin werden in bedrohlichen Situationen von Notärzten und unter intensivmedizinischen Bedingungen mit Monitorkontrolle eingesetzt. Dopamin: Dopamin, das auf α- und β-Adreno- rezeptoren wirkt und eine kurze Halbwertszeit be- sitzt [79, 80] wird heute in der deutschen Notfall- und Intensivmedizin nicht mehr genutzt, da es re- gelmäßig unerwünschte Tachykardien auslöst und hinsichtlich Blutdruckstabilisierung wesentlich wirkungsschwächer als Adrenalin oder Noradrena- lin ist, die man ihrerseits gut mit Spritzenpumpen titrieren kann. Noradrenalin: Noradrenalin ist ein hoch potenter α- und etwas weniger potenter β 1 -Adrenozeptor- agonist und hat im Vergleich zu Adrenalin eine niedrigere stimulatorische Potenz am β 2 -Adreno- zeptor, sodass in therapeutischer Dosierung die bronchodilatatorische Wirkung geringer ist. Daher überwiegt eine Zunahme des peripheren Wider- stands und systolischen Blutdrucks. Die Wirkung auf die Lunge ist gering. Noradrenalin wird insbe- sondere bei ungenügender Wirkung von Volumen- zufuhr und Adrenalin eingesetzt [81, 75]. Wegen seiner ausgeprägten vasokonstriktorischen Wir- kung soll es ausschließlich als intravenöse Dauer- infusion unter striktem Blutdruck- und Pulsmoni- toring verabreicht werden. Die Dosierung beträgt 0,02 bis 0,15 μg/kg/Minute. Vasopressin: Von Anästhesisten wird zur Behand- lung von schwerer Hypotonie auch der Einsatz von Vasopressin beschrieben [82]. Im Falle von volumen- und katecholaminrefrak- tären Schockzuständen gibt es Einzelberichte zum erfolgreichen Einsatz von Vasopressin. Es handelt sich hierbei um keine evidenzbasierte Therapie; sie obliegt verzweifelten Situationen mit persistieren- dem Schock bei ausgereizter Therapie mit Volumen und den gängigen Katecholaminen. Ein Effekt auf Mortalität oder Dauer des Intensivaufenthalts konnte für Kinder nicht gezeigt werden. Die Dosie- rung beträgt 0,01 bis 0,03 IE/min (Internationale Einheiten pro Minute). 2. Sauerstoff Bei manifesten kardiovaskulären oder pulmonalen Reaktionen empfiehlt sich die sofortige Applikation von Sauerstoff über die Atemmaske insbesondere mit Reservoirbeutel. Die Gabe von 100 % Sauerstoff mit hohem Fluss wird empfohlen. Eine Larynxmaske oder ein Larynxtubus können hilfreich sein. Nur in selte- nen Fällen wird eine endotracheale Intubation durch eine darin erfahrene Person (zumeist Notarzt*in, Tab. 3: Wichtige Differenzialdiagnosen der Anaphylaxie Kardiovaskuläre Erkrankungen vasovagale Synkope kardiogener Schock Herzrhythmusstörungen hypertone Krise Lungenembolie Herzinfarkt hämorrhagischer Schock Aortendissektion Spannungspneumothorax Endokrinologische Erkrankungen Karzinoid-Syndrom Phäochromozytom Thyreotoxische Krise Hypoglykämie Neuropsychiatrische Erkrankungen Hyperventilationssyndrom Angst- und Panikstörungen dissoziative Störungen und Konversion (z. B. Globus hystericus) Psychosen Artefakte (Münchhausen-Syndrom) Somatoforme Störungen (z. B. psychogene Atemnot, „vocal cord dysfunction“) Epilepsie Koma, z. B. metabolisch, traumatisch Atemwegserkrankungen Status asthmaticus (ohne Beteiligung weiterer Organe) akute stenosierende Laryngo-Tracheitis (Krupp-Anfall) tracheale/bronchiale Obstruktion (z. B. Fremdkörper) Hauterkrankungen* Urtikariaerkrankungen hereditäres/erworbenes angioneurotisches Ödem Pharmakologisch/toxische Reaktionen Ethanol Histaminose, z. B. bei Fischvergiftung (Scombroid) Opiate (Morphin) Hoigné-Syndrom *Bei physikalischen Urtikariaformen kann intensive Einwirkung des jeweiligen Auslösers zu Anaphylaxie führen. 27 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 Anästhesist*in) notwendig werden [57]. Insbesondere wird hier auf die S1-Leitlinien zum präklinischen Atemwegsmanagement verwiesen, welche einen Algo- rithmus präsentieren, der sowohl die Indikation als auch die Durchführung eines invasiven präklinischen Atemwegsmanagements erläutert (Abb. 2) [57]. 3. Volumengabe Ein wichtiger pathophysiologischer Aspekt der Ana- phylaxie ist die resultierende relative Hypovolämie, die durch Vasodilatation und Kapillar-Leakage verur- sacht wird [83]. Damit wird klar, dass eine Volumen- therapie die entscheidende ursächliche mastzellstabi- lisierende und vasokonstriktorische Adrenalinthera- pie lediglich flankieren kann [84, 85, 86]. Dies ist nur über großlumige intravenöse Zugänge zu erreichen. Ist ein intravenöser Zugang nicht herzustellen, muss ein intraossärer Zugang gelegt werden. Der anaphy- laktische Schock erfordert innerhalb kurzer Zeit bei Erwachsenen eine Zufuhr von ein bis drei Liter balan- cierter Vollelektrolytlösung, je nach Ansprechen. Im Kindesalter erfolgt die initiale Gabe von 20 ml/kg KG aus der Hand so schnell wie möglich. Nach Reevalu- ation erfolgen weitere Bolusgaben à 20 ml/kg KG bis zur hämodynamischen Stabilisierung. Gelatine- und Dextranlösungen sollten – trotz positiver hämodynamischer Eigenschaften – wegen ihrer histaminliberierenden Potenzbeziehungsweise der Möglichkeit, selbst Anaphylaxien auszulösen (z. B. bei Dextran ohne Vorbehandlung mit nieder- molekularem Dextranhapten) in der Therapie der Anaphylaxie nicht verwendet werden. Hydroxyethylstärke(HES)-Präparate sind nach neuester Bewertung durch die Europäische Arznei- mittel-Agentur (EMA) bei kritisch Kranken kontra- indiziert [87, 88, 89]. Aufgrund fehlender Literatur ist die Leitliniengruppe eher zurückhaltend mit Empfehlungen. 4. Antihistaminika (Histamin-H 1 -Rezeptor- antagonisten) Die zentrale Rolle von Histamin als Mediator aller- gischer Reaktionen und die Wirkung von H 1 -Anti- histaminika bei akuter Urtikaria oder Rhinokon- junktivitis sind unbestritten, deren Wirkungen auf den Kreislauf und die Bronchokonstriktion sind je- doch nicht belegt [90]. Antihistaminika haben einen langsameren Wirkungseintritt im Vergleich zu Ad- renalin, besitzen aber ein günstiges Nutzen-Neben- wirkungsprofil und eine große therapeutische Breite. Eine Wirkung auf die allergische Reaktion ist anzu- nehmen. Darum sollten sie bei allen anaphylakti- schen Reaktionen zur Antagonisierung der Hista- minwirkung bereits im Anfangsstadium nach Stabi- lisierung der Vitalfunktionen gegeben werden. Kei- nesfalls dürfen lebensrettende Sofortmaßnahmen, wie intramuskuläre Adrenalingabe, Sauerstoffappli- kation oder die Volumensubstitution durch die Gabe von Antihistaminika verzögert werden! Zur intravenösen Applikation in der Akuttherapie der Anaphylaxie sind nur die Histamin-H 1 -Antago- nisten der ersten Generation Dimetinden (0,1 mg/kg KG) und Clemastin (0,05 mg/kg KG) mit den be- kannten sedierenden Nebenwirkungen verfügbar. In höheren Dosierungen können Antihistaminika je- doch antimuskarinerge Wirkungen, wie Tachykar- die, Mundtrockenheit, Darmatonie, Harnverhalt, Augeninnendruckerhöhung bis hin zum Glaukom- anfall sowie paradoxe Erregungszustände auslösen [91]. Auf diese Symptome ist daher zu achten. Die Histamin-H 1 -Antagonisten der zweiten Gene- ration sind zur Therapie der Anaphylaxie noch nicht zugelassen und stehen nicht zur intravenösen Injek- tion zur Verfügung. Dennoch werden zur oralen Notfalltherapie häufig die neueren selektiveren His- tamin-H 1 -Antagonisten empfohlen, die in placebo- kontrollierten Hautteststudien einen schnellen Wir- kungseintritt zeigten [90]. Bei der oralen Antihista- minika-Gabe wird offiziell primär die maximal zu- gelassene Dosis empfohlen. Die Expertengruppe ist sich jedoch einig, dass in Einzelfällen auch erhöhte Dosen (bis maximal der vierfachen Dosis der jewei- lig zugelassenen Einzeldosis) gegeben werden kön- nen, wie das für die Behandlung der chronischen Urtikaria empfohlen wurde [92]. Weitere Studien mit neueren Histamin-H 1 -Antagonisten zur Therapie der Anaphylaxie sind dringend zu fordern. Dabei wären insbesondere intravenöse Präparate moderner nicht sedierender H 1 -Antihistaminika wünschenswert. Zur Wirksamkeit von Histamin-H 2 -Rezeptoran- tagonisten in der Therapie akuter anaphylaktischer Reaktionen gibt es wenig Evidenz. Eine Studie berichtet über eine Reduktion kutaner Symptome nach zusätzlicher Verabreichung von Ranitidin gegenüber der alleinigen Gabe eines H 1 -Rezeptor- antagonisten in der Therapie allergischer Reaktio- nen [93]. Die Prävention von Überempfindlichkeits- reaktionen durch Zugabe von H 2 -Rezeptorantago- nisten ist etwas besser belegt, wobei der Effekt nicht getrennt von anderen Arzneistoffen untersucht wurde [94, 95]. Zu anaphylaktischen Reaktionen durch Ranitidin finden sich Fallberichte in der Literatur [96]. Die kombinierte Gabe von Histamin- H1- und -H 2 -Rezeptorantagonisten kann versucht werden [97]. 5. Glukokortikoide Glukokortikoide spielen aufgrund des langsamen Eintritts ihrer Wirkung in der akuten Phase einer anaphylaktischen Reaktion therapeutisch eine unter- geordnete Rolle [98]. Zu ihrer Anwendung in dieser Indikation liegen keine systematischen klinischen Studien vor. Glukokortikoide sind aber effektiv bei Behandlung von Asthma. Eine unspezifische mem- 28 Leitlinie Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie – Update 2021 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 branstabilisierende Wirkung innerhalb von 10 bis 30 Minuten nach Zufuhr hoher Glukokortikoiddosen (bei Erwachsenen 500 bis 1.000 mg unabhängig von der Potenz der Substanz) wurde in Übersichtsarti- keln postuliert [4, 98, 99]. Bei fehlendem intravenö- sem Zugang können Glukokortikoide besonders bei Kleinkindern oral als Saft oder rektal (z. B. Predni- solon-Zäpfchen oder als Rektiole) appliziert werden. Die empfohlene Dosis liegt hier bei 2 mg/kg. Bei langer Ansprechzeit und unklarer Evidenz sollte die Therapie mit Glukokortikoiden nur nach Stabilisierung der Vitalfunktionen und lebensret- tenden Sofortmaßnahmen wieSauerstoffapplikation, intramuskulärer Adrenalingabe oder Volumensub- stitution erfolgen! Praktische Umsetzung der Therapie Für die Notfalltherapie der Anaphylaxie ist wichtig, dass sie zeitnah und symptomgerecht erfolgt. Ein Schema, welches die Therapie für Ärzt*innen und Notfallteam abbildet, wurde bereits publiziert und im Rahmen dieser Leitlinie aktualisiert und ange- passt (Abb. 3) [100]. Je nach Umfeld gestaltet sich die Akutbehandlung der Anaphylaxie – abhängig von den vorhandenen Möglichkeiten – unterschiedlich. Diese Leitlinie geht vorwiegend auf die Situation in ärztlicher Praxis oder Klinik ein. In einem eigenen Teil werden die Maßnahmen zum „Selbstmanagement“ behandelt, die von Be- troffenen oder Angehörigen außerhalb von Praxis und Klinik durchgeführt werden. Kurz wird auch auf die Situation unter intensiv- medizinischen Bedingungen eingegangen. Für die schwersten Reaktionen (Grad IV) mit Herz- und/ oder Atemstillstand erfolgt die sachgerechte Reani- mation nach den aktuellen Leitlinien [76, 101, 102, 103 Deutscher Rat für Wiederbelebung]. Ebenso wird auf die Besonderheiten der Anaphy- laxie-Behandlung im Kindesalter extra eingegangen. Allgemeine Aspekte und Maßnahmen 1. Wann und wie sollte die Allergenzufuhr unterbrochen werden? Bei einer Anaphylaxie sollte zunächst geprüft werden, ob ein Stopp einer weiteren Allergenexposition mög- lich ist. In besonderen Situationen (z. B. Infusionen) ist dies ohne größeren Zeitaufwand möglich und hat umgehend zu erfolgen. Das Abbinden einer Extremi- tät und/oder die subkutane Umspritzung eines loka- len Allergendepots (z. B. Wespenstich oder Injektions- stelle einer spezifischen Immuntherapie) mit Adre- Abb. 2: Prähospitales Atemwegsmanagement – Algorithmus (nach [57]); EGA, epiglottic airway; ETI, endotracheale Intubation Respiratorische Insuffizienz Invasive Maßnahmen notwendig? Algorithmus Bolusgeschehen Bolus? Nein Nein erfolglos nicht bei Kindern EGA (≤2 Vers.) Kinder: Larynxmaske Video-ETI (≤2 Vers.) Maskenbeatmung Maskenbeatmung Präoxygenierung* Auswahl Anästh.-Verfahren Kinder: Rachentubus Koniotomie O 2 -Gabe ggf. Atemwege öffnen ggf. Atemwegshilfen ggf. nichtinvasive Ventilation bei Stridor/Spastik: Verneblung von Salbutamol/Adrenalin Narkose notwendig? Erfolgsaussicht Intubation? Beatmungskontrolle Pulsoxymetrie und Kapnographie Atmungskontrolle Pulsoxymetrie, ggf. Kapnographie *bei ausreichender Spontanatmung; EGA, extraglottische Atemwegshilfe; ETI, endotracheale Intubation Nein Ja Ja Ja erfolgreicherfolgreicherfolgreicherfolgreich 29 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 Abb. 3: Akutmaßnahmen je nach Hauptsymptomatik Allergenzufuhr stoppen Hilfe anfordern Anaphylaxie Basisuntersuchung Symptomorientierte Lagerung Dimetinden i.v. Kortikosteroid i.v. Basisuntersuchung Überwachung Rezept Notfallset zur Soforthilfe, Demonstration Adrenalin-Autoinjektor Abklärung und Beratung durch Allergologen veranlassen Adrenalin i.m. Sauerstoff inh. Adrenalin inh. β 2 -Sympatho- mimetikum inh. Kardiopulmonale Reanimation Automatischer Defibrillator Zugang i.v./i. ossär Adrenalin i.v./i. ossär Atemwegs- sicherung Sauerstoff inh. Forcierte Volumensubstitution i.v./i. ossär Zugang i.v. Schweregrade der Anaphylaxie modifiziert nach Ring/Meßmer Grad der Bedrohlichkeit und das Leitssymptom der Anaphylaxie identifizieren Leitsymptom der Anaphylaxie identifizieren und die Notwendigkeit der Änderung der Therapie prüfen Grad IV Herz-Kreislauf- stillstand Therapieergänzung Anderes führendes Leitsymptom Therapieeskalation Persistierender Schock, Bewusstlosigkeit Adrenalin i.v./i. ossär (oder i.m.) Therapieeskalation Persistierendes Larynxödem Persistierende Übelkeit, Koliken, Erbrechen Ggf. Koniotomie Therapieeskalation Persistierende bronchiale Obstruktion Adrenalin i.m./i.v. β2-Sympatho- mimetika s.c./i.v. Ggf. Atemwegs- sicherung (mit Narkose) Therapieeskalation Gleiche rückläufige Symptomatik Keine Eskalation Ggf. Nauseatika/ Spasmolytika i.v. Ggf. andere Katecholamine i.v./i. ossär Wähle zutreffendes Leitsymptom der initialen Therapie- ebene und ergänze spezifische, bislang nicht durchgeführte Maßnahmen Grad II oder III Hypotension, Schock, Bewusstlosigkeit Grad II oder III Dysphonie, Uvulaschwellung, inspirator. Stridor Grad II oder III Dyspnoe, bronchiale Obstruktion Grad II oder III Übelkeit, Koliken, Erbrechen Grad I Pruritus, Flush, Urtikaria, Angioödeme Entlassung 30 Leitlinie Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie – Update 2021 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 nalin wird nicht empfohlen, da dies von zweifelhaf- tem therapeutischem Nutzen ist und das Risiko birgt, von wichtigen Maßnahmen abzulenken. 2. Sollte Hilfe angefordert werden? Wenn möglich, ist weitere Hilfe anzufordern, um die Voraussetzungen für eine ausreichende medizinische Versorgung zu schaffen. Jede/r Ärzt*in in der Praxis sollte eine Notfallausrüstung zur Behandlung ana- phylaktischer Reaktionen vorrätig haben (Tab. 4). Eine Arbeit im regelmäßig trainierten Team mit der Möglichkeit der Arbeitsteilung ist anzustreben. Bei schwerwiegenden anaphylaktischen Reaktionen ist der Notarzt- und Rettungsdienst (in D und A: Tel. 112, in der CH: Tel. 144) zu alarmieren. 3. Wie sollen die Symptomatik und die Beschwerden erfasst werden? Zunächst sind eine kurze Anamnese und eine Basisuntersuchung durchzuführen. Dies beinhaltet folgende Schritte, die in der „5-Sekunden-Runde“ plakativ zusammengefasst sind (Tab. 5 nach „Pyra- midenprozess“, Ärztliche Leiter Rettungsdienst Deutschland, www.aelrd.de). Alarmwerte von Vitalparametern sind in Tab. 6 angegeben. Diese Untersuchungen sollten im Ver- lauf regelmäßig wiederholt werden. Jüngere Kinder können initial oft auf dem Arm der Eltern untersucht werden. Ziel ist zunächst die Beruhigung des Kindes und der Eltern, um eine adäquate Untersuchungs- und Behandlungsatmo- sphäre zu schaffen. Bei unruhigen Kleinkindern sind die Untersuchung der Mundhöhle und die Auskultation oft schwierig beziehungsweise nicht durchführbar. Irritationen mit dem Mundspatel können eine obere Atemwegsobstruktion verstär- ken und sind zu vermeiden. In diesem Fall sollte neben allgemeinen Dyspnoezeichen, wie Einzie- hungen von Thorax oder Nasenflügeln, auf klini- sche Zeichen einer oberen Atemwegsobstruktion mit inspiratorischem Stridor oder Speicheln sowie einer unteren Atemwegsobstruktion mit verlänger- tem Exspirium und exspiratorischem Stridor oder Giemen geachtet werden. 4. Wie sollte der Schweregrad beurteilt werden? Aufbauend auf dieser Untersuchung sollten der Grad der Bedrohlichkeit der Anaphylaxie und das bedrohlichste, führende Symptom der Anaphylaxie identifiziert werden. Das vital bedrohlichste Symp- tom der Anaphylaxie sollte zuerst therapeutisch an- gegangen werden. Dies führt zu den häufigsten sechs Szenarien (Abb. 3): 1. Anaphylaxie mit Herz-Kreislauf-Versagen (Anaphylaxie Grad IV), 2. Anaphylaxie mit führender Herz-Kreislauf- Reaktion (Anaphylaxie Grad II/III), Tab. 4: Notfallausstattung zur Behandlung anaphylaktischer Reaktionen in der Praxis Stethoskop Blutdruckmessgerät Pulsoxymeter, evtl. Blutzuckermessgerät Stauschlauch, Venenverweilkanülen (in verschiedenen Größen), Spritzen, Infusionsbesteck, Pflaster zur Fixierung der Kanülen Sauerstoff und Verneblerset mit Sauerstoffmaske (verschiedene Größen) Beatmungsbeutel mit Masken (verschiedene Größen) Absaugvorrichtung ggf. Guedel-Tubus Volumen (z. B. balancierte Vollelektrolytlösung) Arzneistoffe zur Injektion: Adrenalin, Glukokortikoid, H 1 -Rezeptorantagonist kurzwirksamer ß 2 -Adrenozeptoragonist, z. B. Salbutamol zur Inhalation (bevorzugt als Inhalationslösung zur Anwendung über Verneblerset mit Maske, ggf. alternativ als Dosieraerosol mit Inhalierhilfe/Spacer/Maske, Autohaler o. ä.) automatisierter externer Defibrillator Tab. 5: 5-Sekunden-Runde zur schnellen Prüfung der Vitalparameter (nach „Pyramidenprozess“, Ärztliche Leiter Rettungsdienst Deutschland (www.aelrd.de) 5-Sekunden-Runde Prüfung von Lebenszeichen (spontane Bewegung) A – Atemwege kloßige Sprache, geschwollene Zunge B – Belüftung Beurteilung der Atmung (Sprechdyspnoe, Stridor, Giemen; optional: Auskultation, Pulsoximetrie C – Circulation Beurteilung von Rekap-Zeit (vorzugsweise an Stirn oder Sternum), Puls (Stärke, Frequenz, Regelmäßigkeit) und Blutdruck D – Disability Bewusstsein, Blutzuckermessung E – Exposure Inspektion leicht einsehbarer Hautareale sowie der Schleim- häute, Erfragen weiterer Beschwerden (z. B. Übelkeit, Brechreiz, Kopfschmerzen, thorakales Druckgefühl, Sehstörung, Pruritus). Secondary Survey AMPLE-Schema: bekannte Allergien, mögliche Auslöser der akuten Reaktion, Risikofaktoren (Asthma, andere Vorerkrankungen), Medikation Patientenvorgeschichte Letzte Mahlzeit Ereignisse Tab. 6: Alarmgrenzen für Vitalwerte* Alarmgrenzen in Abhängigkeit vom Alter bis 1 Jahr 1–5 Jahre 6–14 Jahre > 14 Jahre Herzfrequenz (/min) > 160 > 130 > 120 > 110 Blutdruck (systolisch, mmHg) < 50 < 60 < 60 < 70 Atemfrequenz (/min) > 40 > 35 > 30 > 25 Sauerstoffsättigung (%) < 92 < 92 < 92 < 92 *Diese Werte sind aufgrund hoher individueller Schwankungen der Ausgangswerte nur als orientierende Anhaltspunkte zu verstehen. Studiendaten hierzu fehlen. 31 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 3. Anaphylaxie mit führender Obstruktion der oberen Atemwege (Anaphylaxie Grad II/III), 4. Anaphylaxie mit führender Obstruktion der unteren Atemwege (Anaphylaxie Grad II/III), 5. Anaphylaxie mit führender gastrointestinaler Beteiligung (Anaphylaxie Grad II), 6. Anaphylaxie mit systemisch vermittelter, gene- ralisierter Hautmanifestation und subjektiven Symptomen (Anaphylaxie Grad I). 5. Wie sollte die Lagerung vorgenommen werden? Als Sofortmaßnahme nach Untersuchung ist eine symptomorientierte Lagerung der Betroffenen vor- zunehmen. Eine Flachlagerung und die Vermeidung abrupter Lageveränderungen (Aufsitzen, Aufstehen) oder weiterer körperlicher Anstrengung (Laufen, Rennen) stellen die Grundstrategie dar. Situations- abhängig kann die Lagerung variiert werden. Auf- richtung und körperliche Anstrengung (Laufen, Ren- nen) sind wegen der Gefahr einer abrupten Volumen- verlagerung „venöses Versacken“ oder Aggravation der Anaphylaxie (Kofaktor) zu vermeiden. Bei einge- schränkter Bewusstseinslage und intaktem Kreislauf, insbesondere in präklinischer Situation, ist die stabile Seitenlage unter kontinuierlicher gegebenen- falls klinischer Überwachung der Atmungsfunktion anzuwenden. Zur Verbesserung der hämodynami- schen Situation kann eine Trendelenburg-Lagerung (Beine hoch) durchgeführt werden. Bei Situationen mit führender Atemnot ist eine (halb-)sitzende Posi- tion zu bevorzugen. Bei der Therapie von Kindern ist darauf zu achten, mit der Lagerung keinen Zwang auszuüben, um die Angst der Kinder nicht zusätzlich zu erhöhen. 6. Wie sollte eine Anaphylaxie mit Herz- Kreislauf-Stillstand behandelt werden? Eine kardiopulmonale Reanimation mit Thorax- kompressionen und Beatmung im Verhältnis von 30 : 2 bei Erwachsenen ist zu beginnen. Bei Kindern wird analog den aktuell gültigen Reanimations- (ERC-)Leitlinien mit fünf initialen Beatmungen be- gonnen, gefolgt von 15 Thoraxkompressionen und jeweils zwei Beatmungen. Ein automatischer Defi- brillator ist anzulegen und im Fall eines Kammer- flimmerns ist eine Früh-Defibrillation durchzufüh- ren. Für die weitere medikamentöse Therapie ist ein intravenöser oder ersatzweise ein intraossärer Zu- gang erforderlich. Intravenös oder intraossär verab- reichtes Adrenalin in einer Dosierung von 1 mg bei Erwachsenen oder 0,01 mg/kg ist Arzneistoff der ersten Wahl und wird alle drei bis fünf Minuten bis zum Wiedererlangen eines Spontankreislaufs gege- ben [101, 102]. Für eine suffiziente Oxygenierung ist in der Erstversorgung zumeist eine Beutel-Masken- beatmung mit Reservoir und 100 % Sauerstoff aus- reichend. Sollten bei Problemen mit der Maskenbe- atmung Maßnahmen zur Optimierung (Kopfposi- tion, Guedel-Tubus, 2-Personen-Technik) nicht er- folgreich sein, sollten supraglottische Atemwegshil- fen verwendet werden. Hier können in allen Alters- stufen eine Larynxmaske oder ein Larynxtubus zum Einsatz kommen. Alternativ kann im Klein- kindesalter ein Rachentubus zum Einsatz kommen. Hierbei wird über einen nasal eingeführten Tubus (Tubuslänge: Nasenspitze – Ohrtragus) unter Zu- halten des Mundes und des anderen Nasenlochs eine Beatmung induziert. Eine endgültige Atem- wegssicherung stellt die endotracheale Intubation dar. Diese kann auch primär bei geeigneter Erfah- rung erfolgen. Es konnte für alle Altersstufen ge- zeigt werden, dass eine endotracheale Intubation nur von in der Intubation erfahrenen Personen durchgeführt werden sollte [103, 57]. Für eine erfolgreiche Reanimation ist es erforder- lich, entsprechend der Pathophysiologie der Ana- phylaxie, den zugrundeliegenden Volumenmangel mittels forcierter Volumensubstitution auszuglei- chen. Eine sofortige Verlegung und Therapie auf eine/r Intensivstation sind anzustreben. 7. Wie sollte eine Anaphylaxie mit dem führenden Symptom Herz-Kreislauf-Reaktion behandelt werden? Als Sofortmaßnahme ist hier die (gewichtsadaptierte) intramuskuläre Injektion von Adrenalin zu empfeh- len, dies gilt insbesondere, wenn noch kein intra- venöser Zugang besteht (Abb. 3, Tab. 7). Die in der Laientherapie etablierten Adrenalin-Autoinjektoren können wegen ihrer sehr schnellen Anwendbarkeit in diesen Situationen von Vorteil sein. Die standardi- sierten Dosen der Autoinjektoren von 0,15 mg, 0,3 mg beziehungsweise 0,5 mg stellen praktikable Einzel- dosen der Applikation dar. Bei nicht ausreichendem Ansprechen kann nach circa fünf bis zehn Minuten die intramuskuläre Injektion wiederholt werden. Die Gabe von Sauerstoff mit dem Ziel der Anrei- cherung des inspiratorischen Sauerstoffanteils (FiO 2 ) auf > 0,5 ist zu empfehlen. Dies lässt sich mit Sauerstoffatemmasken mit Reservoir erreichen. Nasensonden heben den FiO 2 nur ungenügend an. Bei allen Formen der Bewusstseinsstörung muss ständig mit Erbrechen der Betroffenen gerechnet werden. Dies ist bei der Lagerung zu berücksichti- gen. Mittels Esmarch-Handgriff ist der Mund zu öffnen und die Mundhöhle auf Erbrochenes oder Fremdkörper (Prothesen) zu inspizieren und gege- benenfalls abzusaugen. Eine einsatzbereite Absaug- einheit ist sinnvoll. Für die weitere Therapie ist ein intravenöser Zu- gang erforderlich (Tab. 7). Sollte es nicht gelingen ihn zu legen, ist die Anlage eines intraossären Zu- gangs indiziert. Zentrales Therapieziel ist der Aus- 32 Leitlinie Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie – Update 2021 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 gleich eines relativen Volumenmangels. Hierfür ist eine forcierte Volumensubstitution mit einer kris- talloiden Infusionslösung (z. B. balancierte Voll- elektrolytlösung) als Volumenbolus über fünf Minuten erforderlich. Beim Erwachsenen werden 500 bis 1.000 ml verabreicht, in der Pädiatrie beträgt der Volumenbolus initial 20 ml/kg. Eine derartige Flussleistung erfordert eine großlumige Venenverweilkanüle (≥ 18 Gauge) oder mehrere Zugänge. Bei persistierenden oder bedrohlichen Schock- zuständen ist die fraktionierte intravenöse/intra- ossäre oder intramuskuläre Gabe von Adrenalin oder auch als Dauertropfinfusion indiziert. Anti- allergische Arzneimittel wie Antihistaminika oder Glukokortikoide sind nach Stabilisierung der Vitalfunktionen und Applikation von Adrenalin i. m. hochdosiert (cave antimuskarinerge Neben- wirkungen sedierender Antihistaminika!) einzu- setzen (Tab. 7). Eine Überwachungsmöglichkeit mit kontinuierlichem Blutdruck- und Pulsmoni- toring ist in diesen Situationen dringlich ange- zeigt. Bei entsprechenden notfallmedizinischen Kenntnissen können weitere sympathikomimeti- sche Wirkstoffe wie Noradrenalin zugegeben oder eine kontinuierliche Dauerinfusion über Pumpen- systeme unter Monitorkontrolle eingesetzt wer- den. 8. Wie sollte eine Anaphylaxie mit dem führenden Symptom Obstruktion im Bereich der oberen Atemwege behandelt werden? Kennzeichnend hierfür ist eine klinisch fassbare Schwellung im Bereich der oberen Atemwege. Dies kann an einer Zungen- oder Uvulaschwellung, an einer Dysphonie oder einem inspiratorischen Stri- dor erkennbar sein. Diese Situationen können durch eine Verlegung des Kehlkopfeingangs le- bensbedrohlich werden. Als Sofortmaßnahme werden auch in diesen Situationen die intramus- kuläre Injektion von Adrenalin und die Sauerstoff- gabe empfohlen (Abb. 3). Die inhalative Applika- Tab. 7: Pharmakotherapie für Kinder, Jugendliche und Erwachsene unter Intensivbedingungen Wirkstoff Indikation Applikationsweg Dosis < 15 kg KG 15 – 30 kg KG > 30–60 kg KG > 60 kg KG oder Erwachsene Adrenalin 1 : 10.000 1 (1 mg/10ml) Kreislaufstillstand/ Reanimation i. v./i. o. 10 μg/kg 0,1 ml/kg KG 0,1 ml/kg KG 0,1 ml/kg KG 1 mg Adrenalin 1 : 1.000 2 (1 mg/ml) Respiratorische Symptome Schock intramuskulär 10 μg/kg 0,05–0,1 ml 0,15–0,3 ml 0,3–0,6 ml 0,3–0,6 mg Adrenalin 1 : 10.000 1 (1 mg/10ml) bei schwerem Schock (wenn i. m. nicht möglich) titrierend i. v./i. o. 1 μg/kg 0,01 ml/kg KG 0,01 ml/kg KG 0,01 ml/kg KG 0,1–0,6 mg Adrenalin Dauerinfusion 0,05 – 1,0 μg/ kg/min 0,05–1,0 μg/ kg/min 0,05–1,0 μg/ kg/min 0,05–1,0 μg/ kg/min Adrenalin 1 : 1.000 (1 mg/ml) inhalativ über Vernebler 3 ml 2 4 ml 2 5 ml 2 5 ml² Dimetinden intravenös 0,1 mg/kg 1 ml 3 2 – 3 ml 3 4 ml 3 8 ml³ oder 1 ml/10 kg KG Prednisolon intravenös 2 mg/ml 25 mg 50 mg 100 mg 250–1.000 mg Salbutamol Terbutalin inhalativ 4–8 Hübe DA per Spacer 4–8 Hübe DA per Spacer 4–8 Hübe DA per Spacer 2–4 Hübe DA per Spacer Reproterol 4 Dauerinfusion 0,1 μg/kg/min 0,1 μg/kg/min 0,1 μg/kg/min 0,1 μg/kg/min Volumen Infusion (balancierte VEL, Ringer-Azetat) 10–20 ml/kg 10–20 ml/kg 10–20 ml/kg 10–20 ml/kg 500–1.000 ml Sauerstoff Nasenbrille Maske mit Reservoir 2–12 l/min 2–12 l/min 2–12 l/min 2–12 l/min 2–12 l/min 2–12 l/min 1Für die intravenöse/intraossäre Gabe wird 1 ml der 1 : 1.000-Lösung (= 1 mg Adrenalin in 1 ml der handelsüblichen Lösung) mit 9 ml NaCl 0,9 % verdünnt (Endkonzentration 1 : 10.000 = 0,1 mg/ml) oder die Adrenalin-Fertigspritze (1 mg/10ml) verwendet. 2Für die intramuskuläre Applikation und die Inhalation wird die unverdünnte Stammlösung verwendet (Adrenalin 1 : 1.000, 1 mg/ml). 3einer (Stamm-)Konzentration von 1 mg/ml (1 ml enthält 1 mg Dimetindenmaleat) 4Reproterol kann auch als Bolus gegeben werden; DA, Dosieraerosol; i. m., intramuskulär; i. v., intravenös; i. o, intraossär; KG, Körpergewicht; VEL, Vollelektrolytlösung 33 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 tion von Adrenalin ist additiv indiziert (Tab. 7 und 8). Bei unzureichendem Ansprechen auf die thera- peutischen Maßnahmen ist das Atemwegsmanage- ment entsprechend des Algorithmus der S1-Leitli- nie zum prähospitalen Atemwegsmanagement (Abb. 2) und gegebenenfalls eine Koniotomie vor- zunehmen [57]. 9. Wie sollte eine Anaphylaxie mit dem führenden Symptom bronchiale Obstruktion behandelt werden? Dieses Symptom gehört zu den häufigsten bei einer Anaphylaxie. In allen bedrohlich eingeschätzten Situationen ist als Sofortmaßnahme Adrenalin intramuskulär zu injizieren. Die topische broncho- dilatatorische Therapie ist von zentraler Bedeutung [105] (Abb. 2). Verschiedene kurzwirksame β 2 - Adrenozeptoragonisten (z. B. Salbutamol, Terbuta- lin) sind zur Therapie einer bronchialen Obstruktion zugelassen (Tab. 7 und Tab. 8). Zu beachten ist, dass manche Anaphylaxiepatient*innen wenig Erfah- rung mit einer Inhalationstherapie haben und da- her Inhalationshilfen (Spacer) bei Dosieraerosolen oder die Anwendung von Inhalationsverfahren mit kontinuierlicher Aerosolabgabe (Aerosolmasken für Druck-/Sauerstoffanschluss oder elektrische Vernebler) vorteilhaft sind. Dies gilt auch für jüngere Kinder und Kinder ohne Erfahrung mit Inhalationstherapie. Mittlerweile sind sehr kom- pakte batteriebetriebene Vernebler erhältlich, die auch für den rettungsdienstlichen präklinischen Einsatz geeignet sind. Im Fall der Notwendigkeit der Therapieeskalation ist eine repetitive Gabe von intramuskulärem Adrenalin oder bei drohender Reanimationspflichtigkeit der intravenöse Einsatz von Adrenalin möglich. Eine weitere Therapiemög- lichkeit stellt die Gabe eines injizierbaren β 2 - Adrenozeptoragonisten (Terbutalin s. c. oder Repro- terol i. v.) dar (Tab. 7). Bei einem Status asthmaticus mit muskulärer Er- schöpfung kann eine Notfallnarkose und Beatmung (nicht invasiv, nur in verzweifelten Fällen invasiv) erforderlich werden [64]. Wir verweisen auf die ent- sprechende Leitlinie und die Narkoseführung mit Esketamin und Midazolam [103]. 10. Wie sollte eine Anaphylaxie mit dem führenden Symptom abdominale Symptomatik behandelt werden? Eine abdominale Symptomatik wird zunächst wie eine Anaphylaxie mit Hautbeteiligung therapiert (Abb. 3). Nur bei unzureichendem Ansprechen auf systemisch verabreichte antiallergische Medikamen- te bekommen gastrointestinale Symptome eigenstän- digen Krankheitswert. Übelkeit, Brechreiz sowie Ab- dominalkoliken stellen in diesen Fällen zumeist die relevante Symptomatik dar. Therapeutisch zu erwä- gen sind Antiemetika wie Metoclopramid, Histamin- Antagonisten wie Dimenhydrinat oder die Gabe eines Serotonin-(5-HT 3 )-Antagonisten (z. B. Ondan- setron). Bei Abdominalkrämpfen kann die intrave- nöse Gabe eines Muskarinrezeptorantagonisten (Butylscopolamin) lindernd wirken. 11. Wie sollte eine Anaphylaxie mit den führenden Symptomen einer Hautmanifestation behandelt werden? Das Legen eines intravenösen Zugangs stellt in die- sen Fällen die Sofortmaßnahme dar. Es empfiehlt sich, den Zugang mittels Anlegens einer Infusion mit einer kristalloiden Infusionslösung (z. B. balan- cierte Vollelektrolytlösung) offen zu halten. Anti- allergische Arzneistoffe wie Dimetinden und Glu- kokortikoid sind in üblicher Dosierung zu verabrei- chen (Abb. 3, Tab. 8). Besonderheiten bei Therapie in der Klinik 1. Welche Notfallmedikamente sollten in der Notaufnahme und auf der Station vorgehalten werden? In der Notaufnahme und auf Stationen, auf denen Provokationstestungen oder allergologische Thera- pien mit erhöhtem Risiko des Auftretens anaphy- laktischer Reaktionen durchgeführt werden, sollten bis zu je zwei Adrenalin-Autoinjektoren in den Dosierungen 300 μg oder 500 μg vorrätig sein. Wenn die Versorgung von Kindern zu erwarten ist, müssen zwei weitere Autoinjektoren in der Dosie- rung von 150 μg Adrenalin vorgehalten werden. Es sollte eine Möglichkeit vorhanden sein, Adrenalin zur Inhalation zu vernebeln. Zusätzlich sollten injizierbare Histamin-H 1 -Rezeptorantagonisten und Glukokortikoide sowie Salbutamol zur Inhala- tion mit entsprechendem Hilfsmittel (Spacer oder Feuchtinhalationen) bevorratet werden. 2. Wie sollten Betroffene mit akuter Anaphylaxie in der Notaufnahme versorgt werden? Werden Personen mit Verdacht auf Anaphylaxie in der Notaufnahme vorstellig, ist eine sofortige bevorzugte Versorgung unerlässlich. Um die Diagnose Anaphylaxie zu stellen, sollen die klini- schen Kriterien angewendet werden (s. oben). Ne- ben der sofortigen Beurteilung der klinischen Symptomatik und der vorherrschenden Beschwer- den (Abb. 3) ist eine permanente Kreislaufüberwa- chung mit Messung des Blutdrucks, der Herzfre- quenz und der peripheren Sauerstoffsättigung mit- tels Pulsoximetrie zu etablieren. Patient*innen mit schweren (z. B. Adrenalin-Autoinjektor-pflichti- gen) anaphylaktischen Reaktionen sollten statio- när aufgenommen und wegen des Risikos einer bi- phasischen (zweigipfligen) Reaktion für 24 h sta- tionär überwacht werden. 34 Leitlinie Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie – Update 2021 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 3. Wie sollte eine Anaphylaxie auf Station versorgt werden? Auslöser für eine Anaphylaxie auf Station sind meist dort verabreichte Arzneistoffe. Die Reaktionen auf parenteral verabreichte Substanzen treten rasch nach Beginn der Gabe auf. Bei enteral verabreich- ten Substanzen ist eine verzögert auftretende Sym- ptomatik möglich. Erste Maßnahme ist der Stopp der Allergenzufuhr und je nach Schweregrad die Alarmierung des Notfallteams. 4. Welche Besonderheiten gelten für eine Anaphylaxie bei einer geplanten Provokationstestung? Wird eine Prozedur geplant, bei der eine Anaphyla- xie (allergologische Provokationstestung, spezifi- sche Immuntherapie mit Hymenopterengift) droht, ist eine sorgfältige Vorbereitung unerlässlich. Diese schließt Folgendes ein: — Überwachungsbogen mit angeordneter Notfall- medikation und angepasstem Notfallplan, — in gewichtsadaptierter Dosierung vorbereitete Notfallmedikamente, patientennah verfügbar, — rasche ärztliche Versorgung beim Auftreten all- ergischer Symptome. — Ein liegender intravenöser Zugang ist sinnvoll zur raschen Gabe intravenöser Medikamente und von Volumen. — Die Indikation zur Gabe der Medikation erfolgt entsprechend dem Flussdiagramm (Abb. 3). Wünschenswert ist es, dass die Betroffenen bezie- hungsweise bei kleinen Kindern die Eltern lernen, den Autoinjektor unter enger Anleitung des ärzt- lichen Personals selber zu verabreichen, um die An- wendung für die weitere häusliche Versorgung zu trainieren. Hierbei sollte nach Möglichkeit ein Autoinjektor des gleichen Typs wie vom Betroffenen genutzt, eingesetzt werden. Dieses Vorgehen ist ge- eignet, den Patient*innen Sicherheit in der Anwen- dung des Autoinjektors zu geben und Angst vor der Anwendung abzubauen. 5. Wie soll eine Anaphylaxie auf Intensivstationen behandelt werden? Vorteile von High Care (Intensivstationen), die mit kontinuierlichem Monitoring ausgestattet sind, lie- gen unter anderem darin, dass Schocksituationen frühzeitiger erkannt und behandelt werden können. Auch wenn das Personal auf einer Intensivstation auf die Anaphylaxie durch Hypotonie und Tachy- kardie, durch Alarm des Überwachungsmonitors oder durch eine niedrige Sauerstoffsättigung auf- merksam wird, unterscheidet sich das Vorgehen nicht grundsätzlich von anderen Umgebungen. Häufige Ursachen für eine Anaphylaxie auf Intensivstationen sind Arzneimittel- oder Blutpro- dukte, sodass die allererste Maßnahme das Abstel- len der Zufuhr des potenziellen Allergens oder Auslösers ist. Weiterhin erfolgt das oben beschrie- bene prioritätenorientierte ABCDE-Vorgehen (air- way, breathing, circulation, disability, exposure) (Tab. 5). Je nach laufender i. v.-Katecholaminthe- rapie über Spritzenpumpen muss diese lediglich angepasst werden. Dabei sollte Adrenalin wegen seiner unter den Katecholaminen einzigartigen mastzellstabilisierenden Wirkung zusätzlich gege- ben werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass bei laufender Vasopressorentherapie die übliche i. m.- Tab. 8: Pharmakotherapie für Kinder, Jugendliche und Erwachsene unter Nicht-intensiv-Bedingungen (z. B. ambulanten Bedingungen) Wirkstoff Applikationsweg < 7,5 kg KG 7,5–25 (–30) 4 kg KG 30–60 kg KG > 60 kg KG Adrenalin intramuskulär 50–600 μg Adrenalin Autoinjektor intramuskulär nicht zugelassen 150 μg 300 μg 1–2 × 300 μg oder 500 μg Adrenalin Inhalativ-Vernebler 2–5 ml 2 Adrenalin intravenös 1 titrierend Boli 1 μg/kg KG Dimetinden intravenös 1 ml 3 1 ml/10 kg KG 3 (max. 4 ml) 1 Amp = 4 ml 3 1–2 Amp = 4–8 ml 3 (1 ml/10 kg KG) Prednisolon intravenös 50 mg 100 mg 250 mg 500–1.000 mg Salbutamol Terbutalin inhalativ 2 Hübe DA per Spacer 2 Hübe DA per Spacer 2–4 Hübe DA per Spacer 2–4 Hübe DA per Spacer Volumen Bolus (NaCl 0,9 %) 20 ml/kg KG 20 ml/kg KG 10–20 ml/kg KG 10–20 ml/kg KG Sauerstoff inhalativ 2–10 l/min 5–12 l/min 5–12 l/min 5–12 l/min 1Für die intravenöse Gabe wird von einer 1 mg/ml Adrenalinlösung 1 ml auf 100 ml NaCl 0,9 % verdünnt (Endkonzentration 10 μg/ml): 2Für die Inhalation wird die Stammkonzentration verwendet (1 mg/ml): 3eine (Stamm-)Konzentration von 1 mg/ml (1ml enthält 1 mg Dimetindenmaleat) 4unterschiedliche gewichtsabhängige Zulassungen bei unterschiedlichen Autoinjektoren / Amp, Ampulle; DA, Dosieraerosol; KG, Körpergewicht 35 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 Gabe von 0,3 bis 0,6 mg Adrenalin aufgrund der peripheren Hypoperfusion vermindert wirksam sein wird. Daher sollte die i. v.-Gabe in der Inten- sivmedizin in 50 μg Boli beim Erwachsenen und von 1 μg/kg Boli beim Kind [102] bis zur Stabili- sierung des Betroffenen bevorzugt über einen be- reits liegenden zentralen Venenkatheter erfolgen, alternativ ist die Applikation auch peripher mög- lich. Die endgültige Dosierung richtet sich nach dem beobachteten klinischen Effekt. 6. Was ist beim Entlassmanagement nach stattgehabter Anaphylaxie zu beachten? Nach erfolgreich behandelter Anaphylaxie sollten die Betroffenen und gegebenenfalls auch die Ange- hörigen über das Krankheitsbild informiert und ei- ner adäquaten Allergiediagnostik zugeführt werden (Tab. 8). Trat die Anaphylaxie intraoperativ auf, so ist ein Anästhesieausweis auszustellen, und die Be- troffenen sind über den Zwischenfall aufzuklären. Unbedingt notwendig ist die Dokumentation der Reaktion mit ihrer Symptomatik, Kofaktoren sowie den möglichen Auslösern. Es wird ein Notfallset verordnet (s. unten). Patient*innen mit einer Nahrungsmittelallergie sollten eine individuell angepasste therapeutische Eliminationsdiät bei einer in der Allergologie erfahrenen Ernährungsfachkraft erhalten (Adres- sen zertifizierter Fachkräfte beim Deutschen All- ergie- und Asthmabund, DAAB, und dem Ar- beitskreis Diätetik in der Allergologie). Nach Re- aktionen auf Insektenstiche sollte die Möglichkeit einer allergenspezifischen Immuntherapie erläu- tert werden. Ist der Auslöser nach stattgehabter Anaphylaxie mit extrakutanen Symptomen nicht sicher ver- meidbar (Insektenstiche, Nahrungsmittel) oder besteht ein erhöhtes Anaphylaxierisiko, sollten Betroffene eine Empfehlung zum stetigen Mitfüh- ren und zur Zusammensetzung eines Sets zur Selbstmedikation und einen schriftlichen Anwen- dungshinweis wie den Anaphylaxie-Pass erhalten (s. Abschnitt Selbstmedikation). Patient*innen sollten dann eine Instruktion über das Notfall- management und die Anwendung der Notfallsets erhalten. Ist der Auslöser ein in der Klinik verab- reichter Arzneistoff sollte ein Allergiepass ausge- stellt werden oder eine detaillierte Dokumenta- tion der Reaktion gegeben werden, um eine wei- tere allergologische Diagnostik zu planen. Bei re- zidivierenden Reaktionen kann gegebenenfalls der Versuch einer langfristigen medikamentösen Therapie (z. B. langfristige Gabe von Antihistami- nika oder Anti-IgE wie Omalizumab) erwogen werden [106, 107]. Für Fragen zum Alltagsmanagement, insbeson- dere bei nahrungsmittelinduzierten Anaphylaxien, sollte der Hinweis auf Hilfestellung durch eine Pa- tientenorganisation (z. B. DAAB) erfolgen. 7. Wie sollte eine perioperative Anaphylaxie versorgt werden? Während einer Analgosedierung oder einer Allge- meinanästhesie können die Betroffenen Frühsym- ptome wie Juckreiz und Unwohlsein nicht äußern, weswegen der kontinuierlichen Überwachung und Beobachtung von Atmung und Beatmung sowie der Herz-Kreislauffunktionen eine besondere Bedeu- tung zukommt. Tritt perioperativ unerwartet eine Hypotonie und Tachykardie auf, so ist unmittelbar nach möglichen weiteren Symptomen einer Ana- phylaxie zu suchen: 1. Treten Hautrötungen oder Urtikaria auf – even- tuell beginnend am Infusionsarm? 2. Ist ein verlängertes Exspirium mit vermindertem exspiratorischem Flow, einem Anstieg des Beat- mungsdruckes oder ein Abfall der pulsoximetri- schen Sättigung zu beobachten? 3. Hat sich die Compliance der Lungen vermindert? Differenzialdiagnostisch ist im Rahmen viszeralchi- rurgischer Eingriffe ein Eventerationssyndrom ab- zugrenzen, welches sich klinisch Prostazyklin-ver- mittelt durch eine Flush-Symptomatik mit Tachy- kardie und Hypotonie manifestiert. Ist die Arbeitsdiagnose schwere Anaphylaxie oder anaphylaktischer Schock bestätigt, beginnt unmittelbar die Therapie mit Adrenalin. Bei Er- wachsenen wird beim schweren Schock mit noch bestehendem Kreislauf Adrenalin titrierend mit 0,1 bis 0,3 mg Boli Adrenalin solange appliziert, bis der Blutdruck auf über 100 mm Hg systolisch gestiegen ist. Zeitgleich beginnt die Volumenthe- rapie mit ein bis drei Litern einer balancierten Vollelektrolytlösung. Anschließend werden Hist- amin-H 1 -Rezeptorantagonisten sowie Glukokorti- koide – wie oben beschrieben – i. v. appliziert. Ein erweitertes hämodynamisches Monitoring soll er- wogen werden. Lassen sich die Betroffene mit die- sen Maßnahmen stabilisieren, muss interdiszipli- när entschieden werden, ob und in welchem Um- fang die Operation durch- oder fortgeführt werden kann. Eine weitere Intensivüberwachung soll – je nach Schweregrad – erwogen werden. Welche Besonderheiten gibt es bei der Therapie in der Praxis? 1. Welche Auslöser sind bei Anaphylaxien in der ärztlichen Praxis zu erwarten? Mögliche Auslöser in der Praxis sind Allergen- lösungen im Rahmen der allergenspezifischen Immuntherapie (Hyposensibilisierung), aber auch Naturlatex, Lokalanästhetika, und in der Praxis gegebene Arzneimittel (z. B. ambulant gegebene Arzneimittel wie Antibiotika, Zyklooxygenase- 36 Leitlinie Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie – Update 2021 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 Inhibitoren, Röntgenkontrastmittel, Impfstoffe oder intravenöses Eisen). Daneben könnten Patient*- innen bei schweren allergischen Reaktionen, zum Beispiel durch Hymenopterengifte oder Nahrungs- mittel, auch selbstständig die nächstgelegene Praxis zur Behandlung aufsuchen. 2. Wie sollte sich eine ärztliche Praxis auf eine Notfalltherapie vorbereiten? In jeder Praxis sollte eine Notfallausrüstung zur Behandlung einer Anaphylaxie vorhanden sein. Da in nur wenigen ärztlichen Praxen Anaphylaxien häufig vorkommen, sollte ein regelmäßiges Trai- ning zur Erkennung der Anaphylaxie, zur medika- mentösen und nicht medikamentösen Therapie (insbesondere wichtig: Aufgabenverteilung, aber auch Lagerung, Hilfe rufen, Sauerstoff, Atem- und Kreislauffunktion erfassen) durchgeführt werden. Das regelmäßige Üben der Abläufe im Falle einer Anaphylaxie im Team führt zu einer Verbesserung der ärztlichen Versorgung im Notfall. Ein schriftli- cher leicht zugänglicher Notfallplan und eine Be- schriftung der notwendigen Medikamente mit Do- sierungen sind sehr zu empfehlen. Ein möglichst von den anderen in der Praxis behandelten Perso- nen abgeschiedener, für mehrere Helfer leicht zu- gänglicher Liegeplatz sollte für Patient*innen mit Anaphylaxie zur Verfügung stehen. In der Pädiatrie können bei Kindern mit allergenspezifischer Im- muntherapie die gewichtsadaptierten Dosierungen für Notfalltherapie bereits auf dem Dokumenta- tionszettel vermerkt werden. Folgende Festlegungen sind zur Vorbereitung für den Notfall hilfreich: 1. Wo ist die Notfallausrüstung gelagert? 2. Wie ist der genaue Ablauf im Notfall? 3. Wer ist für was zuständig? (Ärztin/Arzt informie- ren, Patient*in mitversorgen, Notruf absetzen etc.) 4. In welchem Raum findet die Versorgung von Patient*innen statt? 3. Welche Notfallausrüstung sollte eine ärztliche Praxis vorhalten? Als Notfallausrüstung sind die Elemente in Tab. 4 zu empfehlen. Ein Pulsoximeter sollte vorhanden sein, während EKG-Blutdruck-Monitore nicht in je- der Praxis zur Regelausrüstung zählen. 4. Wie ist der Ablauf im Notfall? Die Behandlung erfolgt wie oben (Therapie in der Klinik) beschrieben und unterscheidet sich nicht prinzipiell. Adrenalin wird auch in der Praxis durch nicht in der Notfalltherapie erfahrene Ärzt*innen bevorzugt intramuskulär gegeben. Bei fehlender Stabilisierung des Kreislaufs kann die Gabe wiederholt werden. Bei fehlendem Monitor kann neben Erfassung von Herzfrequenz und Blutdruck die Rekapillarisie- rungszeit an der Haut des Thorax oder an der Fin- gerkuppe Hinweis auf die Kreislauffunktion liefern. Vorsicht bei der i. v.-Gabe von Adrenalin, diese sollte einem/er Arzt*Ärztin mit intensiv- bezie- hungsweise notfallmedizinischen Kenntnissen vor- behalten sein und erfordert kontinuierliches Blut- druck- und Pulsmonitoring (Ausnahme: Reanima- tionssituation mit liegendem Zugang). Bei Anaphylaxie mit mittlerer bis schwerer Betei- ligung des Atem- oder Kreislaufsystems ist nach Unterbrechung der Allergenzufuhr frühzeitig der Notarzt- und Rettungsdienst zu alarmieren (in Deutschland: Tel.: 112). 5. Wie ist das Entlassmanagement in der ärztlichen Praxis? Da die Überwachungsmöglichkeiten in der Praxis beschränkt sind, sollte bei schwerer oder im Schwe- regrad nicht sicher einzuordnender Anaphylaxie eine Verlegung zur Überwachung im Krankenhaus erfolgen. Ansonsten entspricht das Entlassmanagement demjenigen aus einer Klinik, wie oben (Tab. 9) auf- gelistet. Besonderheiten im Kindesalter Bezüglich der Dosierung bestimmter in der Be- handlung der Anaphylaxie verwendeter Medika- mente sind die besonderen Dosierungen im Kindes- alter zu berücksichtigen. Patientenmanagement und Selbstmedikation 1. Zielgruppen für die Verschreibung eines Notfallsets zur Soforthilfe inklusive Adrenalinautoinjektor Indikationen zur Verschreibung eines Notfallsets zur Soforthilfe inklusive Adrenalin-Autoinjektor sind in Tab. 10 und Tab. 11 aufgelistet. Wir empfeh- len allen Patient*innen: — mit bereits erlittener Anaphylaxie, — nach systemischer allergischer Reaktion mit extra- kutanen Symptomen oder mit einem hohen zu- künftigen Anaphylaxierisiko (z. B. durch bekannte potente Allergene wie Erdnuss, Baumnüsse, Milch, Sesam) oder mit hohem Risiko für lebensbedroh- liche Reaktionen (z. B. bei Asthma bronchiale) und — hoch sensibilisierten Personen ohne bisherige anaphylaktische Reaktion, aber hochgradigem Verdacht auf stark erhöhtes Anaphylaxierisiko – vor der allergologischen Provokationstestung mit einem Notfallset zur Soforthilfe auszurüsten, wenn der Auslöser nicht sicher vermieden werden kann, zum Beispiel bei Insektengift- oder Nah- rungsmittelanaphylaxie. Eine sichere Auslösermei- dung ist normalerweise bei Arzneimittelanaphy- 37 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 laxie nach ausreichender Allergiediagnostik, Auf- klärung und Ausstellung eines Allergiepasses mög- lich. Die genauen Indikationen werden in Tab. 10 präzisiert. 2. Kann ein Notfallset zur Soforthilfe bei hochgradigem Verdacht auf eine Anaphylaxie auch vor der allergologischen Testung verschrieben werden? Kinder mit atopischem Ekzem (atopischer Dermati- tis, Neurodermitis) sensibilisieren sich häufig gegen Nahrungsmittelallergene, insbesondere wenn das Ekzem früh beginnt und schwer verläuft [108, 109]. Bei klinisch relevanter Sensibilisierung reagieren diese Patient*innen oft anaphylaktisch auf die erste orale Exposition. Zum Nachweis der klinischen Relevanz wird in der Regel eine stationäre orale Nah- rungsmittelprovokation durchgeführt [110]. Da zwi- schen Indikationsstellung und Durchführung der oralen Nahrungsmittelprovokation oft mehrere Wo- chen bis Monate liegen, können Patient*innen bis zu diesem Termin einen Adrenalin-Autoinjektor erhal- ten. Die Instruktion zur Anwendung mittels eines Autoinjektor-Trainers („dummy“) ist unabdingbar. Bei der Abwägung der Sinnhaftigkeit dieser Maß- nahme sollte man die Zeit bis zur oralen Provoka- tionstestung, die Wahrscheinlichkeit einer klinisch relevanten Nahrungsmittelallergie, die wahrschein- liche Schwere einer klinischen Reaktion abhängig von Allergen, Begleiterkrankungen wie Asthma und die Wahrscheinlichkeit einer akzidentellen Exposi- tion in Betracht ziehen. Bei der Erdnuss- und Schalenfruchtallergie steigt die Wahrscheinlichkeit einer systemischen Reaktion mit der Höhe der allergenspezifischen IgE-Antikörper gegen die Samenspeicherproteine [109, 111]. Bester Prädiktor der klinischen Rele- vanz ist das spezifische IgE gegen die 2S-Albumine (Ara h 2 der Erdnuss, Cor a 14 der Haselnuss oder Ana o 3 der Cashewnuss). Bei einigen Patient*innen ist das 2S-albuminspezifische IgE so hoch, dass man von einer 90–95 %-Wahrscheinlichkeit aus- gehen kann, dass diese Patient*innen, obwohl sie das Nahrungsmittelallergen bis dahin nie gegessen haben, eine anaphylaktische Reaktion entwickeln [109, 111]. Bei diesen Patient*innen wird häufig keine orale Nahrungsmittelprovokation durch- geführt oder erst zu einem späteren Zeitpunkt (z. B. bei Schuleintritt). Bei ihnen kann die Diagnose eines „hochgradigen Verdachts auf “, zum Beispiel Erdnuss- oder Schalenfruchtallergie gestellt wer- den, ohne dass sie jemals eine klinische Reaktion erlitten hätten. Auch diese Patient*innen sollten einen Adrenalin-Autoinjektor verordnet bekom- men und eine ernährungstherapeutische Beratung zur konsequenten Meidung der hochgradig ver- dächtigen Nahrungsmittel erhalten, gegebenen- falls auch zum Ersatz unzureichend zugeführter Nährstoffe mit Umsetzung der Diät. 3. Was sollte in der Selbstmedikation (Notfallset zur Soforthilfe) enthalten sein? In deutschsprachigen Ländern werden vom Arzt häufig mehrere einzeln zu verordnende Medika- mente zu einem Notfallset zur Soforthilfe zusam- mengefasst, die von Betroffenen mit dem Anaphy- laxie-Pass immer mitgeführt werden sollen. Wir empfehlen einen Adrenalin-Autoinjektor, einen Histamin-H 1 -Rezeptorantagonisten, ein Glukokor- tikoid und bei Patient*innen mit Asthma bronchiale oder vorheriger Reaktion mit Bronchospasmus ei- nen inhalativen Bronchodilatator (ß 2 -Adrenozepto- ragonist) (Tab. 12). Bei der Auswahl des Histamin-H 1 -Rezeptoranta- gonisten sollten die Schluckfähigkeit und die indivi- duelle Präferenz bei der Auswahl der Applikations- form (Tropfen für Kleinkinder, Tabletten oder Schmelztabletten für größere Kinder und Erwach- sene) berücksichtigt werden. Bei Schwierigkeiten beim Schlucken in der Anamnese (z. B. Larynxödem) sollte eine flüssige Applikation gegeben werden. Gleiche Kriterien gelten für Glukokortikoide (1 bis 2 mg/kg KG), wobei auch eine rektale Applikation möglich ist. Die Expertengruppe empfiehlt die Be- handlung der Anaphylaxie mit Antihistaminika in erhöhten Dosen (bis zur vierfachen Dosis der jewei- lig zugelassenen Einzeldosis). Die neueren selekti- ven Histamin-H 1 -Rezeptorantagonisten der zweiten Generation sind zwar zur Therapie der Anaphylaxie Tab. 9: Maßnahmen beim Entlassmanagement Identifikation des Auslösers — allergologische Anamnese — wenn nötig Allergiediagnostik (spezifisches IgE und/oder Hauttest) planen Empfehlungen zur Verhinderung erneuter Reaktionen — bei Nahrungsmittelallergie: individuell angepasste therapeutische Eliminationsdiät (DAAB, Arbeitskreis Diätetik in der Allergologie, DGEM) — bei Insektengiftallergie Überprüfen der Indikation zur allergenspezifischen Immuntherapie — bei Arzneimittelallergie Meidungsempfehlung und Allergiepass Empfehlungen zum medikamentösen Selbstmanagement — Ausstellung eines schriftlichen Planes zum medikamentösen Selbstmanagement (Anaphylaxie-Pass) — Verordnung der Notfallmedikamente in gewichtsadaptierter Dosis — Schulung der Anwendung Empfehlungen zum Alltagsmanagement — Verweis auf Hilfestellungen durch Patientenorganisationen zu Betreuung in Kita/Schule, Einkauf, Reisen — Warnhinweise bei nicht gekennzeichneten Allergenen in Lebensmitteln — Vermittlung spezialisierter allergologisch geschulter Ernährungsfachkräfte DAAB, Deutscher Allergie- und Asthmabund; DGEM, Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin 38 Leitlinie Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie – Update 2021 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 nicht zugelassen, können jedoch neben den sedie- renden Antihistaminika auch zur oralen Notfall- therapie empfohlen werden, da sie in placebokont- rollierten Hautteststudien einen schnellen Wir- kungseintritt und weniger Nebenwirkungen wie Sedierung zeigten. Bei vorbestehendem Asthma wird zusätzlich ein inhalativer ß 2 -Adrenozeptor- agonist, bei einer Vorgeschichte von Larynxödem alternativ gegebenenfalls ein Adrenalinpräparat zum Inhalieren verordnet. Es stehen unterschiedliche Adrenalin-Autoinjek- tor-Modelle zur Verfügung, die sich in Dosis, Hand- habung, Auslösemechanismus und Nadellänge un- terscheiden. Eine spezielle Instruktion ist erforder- lich, die Präparate sind nicht einfach austauschbar, die Nachverordnung muss sichergestellt sein [112]. Bei der Rezeptur soll das „Aut-idem-Kästchen“ auf dem GKV-Rezept angekreuzt werden. 4. Wann sollten zwei Adrenalin-Autoinjektoren verschrieben werden? Indikationen zur Verordnung von zwei Adrenalin- Autoinjektoren werden in Tab. 11 aufgelistet. Die Dosierung von Adrenalin zur Selbstanwen- dung bei Anaphylaxie ist eine weniger kontrollierte Erstmaßnahme und muss nicht derjenigen unter medizinischer Aufsicht mit entsprechendem Mo- nitoring entsprechen. Dosierungsempfehlungen bei Selbstanwendung werden aufgrund fehlender Daten zwar bei Kindern grob dem Körpergewicht angepasst, bei Erwachsenen aber nicht direkt aus dem Körpergewicht errechnet [113]. Zur Frage der optimalen Adrenalindosis oder der Anzahl erfor- derlicher Adrenalin-Autoinjektoren für die Selbst- anwendung gibt es wenig Evidenz. Es gibt Fälle, bei denen es sinnvoll ist, zwei Adrenalin-Autoinjekto- ren zu rezeptieren. Koexistierendes Asthma bron- chiale ist ein identifizierter Risikofaktor für die Applikation eines zweiten Adrenalininjektors. Wir empfehlen die Verschreibung eines zweiten Adre- nalin-Autoinjektors bei den in Tab. 11 aufgeliste- ten Indikationen. Es ist darauf zu achten, dass die Patient*innen bei Verordnung eines zweiten Auto- injektors oder bei Folgeverordnungen Autoinjek- toren gleicher Technik bekommen. Das Notfallset zur Soforthilfe sollte immer mitgeführt werden. Auch aus organisatorischen Gründen kann es im Einzelfall sinnvoll sein, zwei Adrenalin-Autoinjek- toren zu verordnen, z. B. für verschiedene Aufent- haltsorte (getrenntlebende Eltern, Schule, Kinder- betreuungsstätte, Arbeitsplatz). Hierbei kann es je- doch im Vergleich zum ständigen Mitführen des Autoinjektors am Betroffenen zu Unklarheiten oder fehlender Abdeckung kommen. Die Leitlinien- gruppe empfiehlt deshalb die Verschreibung eines einzelnen Autoinjektors, der immer mitgeführt werden soll. 5. Wann besteht keine Indikation mehr für einen Adrenalin-Autoinjektor? Eine Expertengruppe der EAACI (European Aca- demy of Allergy and Clinical Immunology) hat sich intensiv mit dem Thema der notwendigen Notfall-Selbstmedikation bei Insektengiftallergie Tab. 10: Indikationen für die Verordnung eines Adrenalin-Autoinjektors Patient*innen mit systemischer allergischer Reaktion und Asthma bronchiale (auch ohne Anaphylaxie in der Vorgeschichte) progrediente Schwere der Symptomatik der systemischen allergischen Reaktion Vorgeschichte früherer anaphylaktischer Reaktionen gegen nicht sicher vermeidbare Auslöser systemische Allergie mit extrakutanen Symptomen auf potente Allergene wie Erdnüsse, Baumnüsse, Milch, Sesam hoher Sensibilisierungsgrad mit erhöhtem Anaphylaxierisiko – vor allergischer Provokationstestung Patient*innen, die bereits auf kleinste Mengen des Allergens reagieren Erwachsene mit Mastozytose (auch ohne bekannte Anaphylaxie) Tab. 11: Indikationen für die Verschreibung eines zusätzlichen zweiten Adrenalin-Autoinjektors besonders schwere Anaphylaxie in der Vergangenheit hohes Körpergewicht: > 100 kg KG unkontrolliertes Asthma bronchiale schlechte Erreichbarkeit der nächsten notfallmedizinischen Versorgung besonders hohes Risiko für schwere Anaphylaxie (z. B. Erwachsene mit Mastozytose) organisatorisch: für Kinderbetreuungsstätte/Schule sowie gemäß familiärer Situation 39 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 befasst [104] und Empfehlungen zur Verschrei- bung von Adrenalin-Autoinjektoren formuliert, die auch in die aktuelle Leitlinie zur Therapie der Insektengiftallergie Eingang gefunden haben [43]. Auf die Verschreibung eines Adrenalin-Autoinjek- tors kann demnach verzichtet werden, wenn das Risiko einer erneuten systemischen Stichreaktion annähernd vergleichbar ist mit dem der Normal- bevölkerung. Dies kann angenommen werden bei erfolgreich durchgeführter Immuntherapie und vertragener Stichreaktion entweder nach Feld- stich oder nach Stichprovokation. Nach Abschluss der Immuntherapie kann auf den Adrenalin- Autoinjektor verzichtet werden bei Patient*innen, die nur mit kutanen/mukosalen Symptomen reagiert haben (Grad I) und bei Patient*innen, die mit mehr als kutanen Symptomen (Grad II) reagiert haben, aber keine zusätzlichen Risiko- faktoren für Nichtansprechen der „venom immuno- therapy“ haben [104]. Als Risikofaktoren gelten hierbei schwere Insektengiftanaphylaxie (Grad III oder IV), Bienengiftallergie, hohes Expositions- risiko (z. B. Imker), systemische Reaktion unter Immuntherapie, Mastzellerkrankungen, erhöhte basale Serumtryptase und ACE-Hemmer therapie. Ob bereits nach Erreichen der Erhaltungsdosis auf den Adrenalin-Autoinjektor verzichtet werden kann, wird unterschiedlich beurteilt. Unter den Experten waren 70–80 % der Meinung, dass bei Patient*innen, die nur mit kutanen/mukosalen Symptomen reagiert haben (Grad I), auch schon nach Erreichen der Erhaltungsdosis auf die Verschreibung eines Adrenalin-Autoinjektors verzichtet werden kann. Tab. 10 fasst die Indika- tionen zur Verordnung von Adrenalin-Autoinjek- tors bei Anaphylaxie zusammen. 6. Was sollte eine Instruktion mit dem Notfallset zur Soforthilfe umfassen? Die meisten anaphylaktischen Notfälle finden im Alltag, oft im häuslichen Umfeld der Betroffenen statt. Daher muss die Aufklärung über das Notfall- selbstmanagement alle Maßnahmen umfassen, die die Betroffenen selbst im (erneuten) Notfall zu beachten haben beziehungsweise durchführen sollten. Sie sollten angeleitet werden: (1) anaphy- laktische Reaktionen zu erkennen, (2) die Selbst- medikation symptombezogen anwenden zu kön- nen, (3) eine korrekte Lagerung durchzuführen, und (4) den Notruf abzusetzen (Deutschland und Österreich: Tel.: 112, Schweiz: Tel.: 144; Anaphy- laxie/anaphylaktischer Schock angeben, Gesprächs- leitung durch die Rettungszentrale). Potenzielle Auslöser (Nahrungsmittel, Insekt, Arzneimittel) sollten nach Möglichkeit asserviert werden. Die Selbstmedikation wird entsprechend der Symptomatik und der Gewissheit über einen siche- ren Allergenkontakt gegeben: Die korrekte stadien- gerechte Verabreichung der verschiedenen Medika- mente zur Akutmedikation ist essenzieller Bestand- teil der Patientenaufklärung, da diesbezüglich die größte Unsicherheit bei Patient*innen und Angehö- rigen besteht. Hat ein sicherer Kontakt mit dem Anaphylaxie-Auslöser stattgefunden (Insektenstich ohne erfolgreiche allergenspezifische Immunthera- pie, Verzehr des allergieauslösenden Nahrungsmit- tels, Einnahme des allergieauslösenden Arzneimit- tels) ist nach dem Anaphylaxie-Notfallplan zu ver- fahren (Abb. 4). Der Notfallplan und Anaphylaxie-Pass sind wich- tige Hilfsmittel, die stets persönlich mitgeführt wer- den sollten. Jeder von Anaphylaxie Betroffene beziehungs- weise zugehörige Angehörige oder Sorgeberechtigte sollte eine individuelle Einzelinstruktion mit prak- tischer Demonstration der Anwendung des Notfall- sets bei der Verschreibung erhalten. Diese Instruktion umfasst eine Aufklärung über die Auslöser der Anaphylaxie, deren Meidung, bei nahrungsmittelinduzierter Anaphylaxie Vermitt- lung an eine in der Allergologie versierte Ernäh- rungsfachkraft zur Beratung zu einer therapeu- tischen Eliminationsdiät, die Symptomatik einer Anaphylaxie sowie die theoretische und praktische Anwendung von Notfallmedikamenten (mit De- monstration) bei erneuten Anaphylaxien. Bei jeder Tab. 12: Bestandteile eines „Notfallset zur Soforthilfe“ für Patient*innen Adrenalin-Autoinjektor zur intramuskulären Applikation, gewichtsadaptiert: > 7,5–25 kg KG oder > 15–30 kg KG 150 μg* > 25–50 kg KG oder > 30–50 kg KG 300 μg* > 50 kg KG 300 – 500 – 600 μg H 1 -Antihistaminikum, nach Patientenalter und -präferenz, oral als Flüssigkeit oder (Schmelz-)Tablette Die Dosis des jeweiligen Antihistaminikums kann bis auf das Vierfache der Einzeldosis erhöht werden. Bei Dimetinden-Tropfen kann analog eine gewichtsadaptierte Dosierung der i. v.-Formulierung als oral einzunehmende Dosis empfohlen werden (Tab. 8). Glukokortikoid, nach Patientenalter und -präferenz, rektal oder oral (als Flüssigkeit oder Tablette) mit 50–100 mg Prednisolonäquivalent bei bekanntem Asthma bronchiale oder vorheriger Reaktion mit Bronchospasmus z usätzlich: β 2 -Adrenozeptoragonist 2 Hübe Bei zu erwartender oberer Obstruktion der Atemwege (Larynxödem) zusätzlich: inhalatives Adrenalinpräparat mit Sprühkopf für Arzneimittelfläschchen (extra vom Apotheker anfordern) Hinweis: Ein Notfallset zur Soforthilfe sollte einen Anaphylaxie-Pass mit schriftlicher Anleitung zur Anwendung der Bestandteile enthalten *Zulassung je nach Autoinjektor-Präparat; i. v., intravenös; KG, Körpergewicht 40 Leitlinie Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie – Update 2021 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 Abb. 4: Anaphylaxie-Notfallplan 41 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 Neuverschreibung eines Adrenalin-Autoinjektors sollte erneut instruiert werden. Die Betroffenen selbst sowie Personen des sozialen Umfelds, bei Kindern insbesondere Betreuungspersonen werden in den Gebrauch der Selbstmedikation eingewiesen. Hierfür gibt es standardisierte Anaphylaxie-Not- fallpläne (Abb. 4) sowie Anaphylaxie-Atteste und Handlungsanweisungen zum Notfallmanagement für Kinderbetreuungsstätten und Schulen. Eine Zusammenfassung der Selbsttherapieanweisung, die neben den Auslösern auch die Dosierung der Medikamente und die Anwendung der Medika- mente in Abhängigkeit vom Bild der Reaktion fest- legt, ist auch im Anaphylaxie-Pass dargestellt. 7. Wer sollte eine Anaphylaxie-Gruppenschulung erhalten? Eine Anaphylaxie-Gruppenschulung wird für alle Patient*innen mit hohem Risiko für erneute Ana- phylaxie empfohlen. In Ergänzung zur obligaten Einzelinstruktion mit dem Notfallset zur Soforthilfe wurde ein am- bulantes (aus einzelnen Unterrichtseinheiten aufge- baut, 2 × 3 Zeitstunden), schriftlich fixiertes, ein- heitliches, interdisziplinäres und zielorientiertes, in sich geschlossenes strukturiertes Gruppenschu- lungskonzept für Patient*innen mit Anaphylaxie und Sorgeberechtigte von Kindern und Jugend- lichen (z. B. Eltern) von Mitgliedern der Arbeits- gemeinschaft Anaphylaxie Training und Edukation e. V. (AGATE) mit Manual, Teilnehmerunterlagen und Musterstundenplänen erstellt [113, 114]. Schwerpunkte der Schulung liegen auf der prakti- schen Selbsttherapie, unter anderem in Form von Rollenspielen, inklusive der Anwendung der Adre- nalin-Autoinjektoren, aber auch auf Allergenmei- dungsstrategien, Umsetzung der chronischen Ge- fährdungssituation im Alltag und Möglichkeiten des Risikomanagements. Eine Individualisierung vor dem Hintergrund der erfassten individuellen Probleme und Erwartungen ist häufig notwendig. Wir empfehlen bei regionaler Verfügbarkeit die Durchführung einer Anaphylaxie-Gruppenschu- lung. Aufgrund fehlender Kostenübernahme regio- nal durch manche Krankenkassen werden in Deutschland noch nicht flächendeckend Schulun- gen angeboten. 8. Wo gibt es weitere Hilfsmittel zum Alltagsmanagement bei Anaphylaxie? Neben schriftlichen standardisierten Anaphylaxie- Notfallplänen und dem Anaphylaxie-Pass können weitere Infomaterialien (z. B. Broschüren, Einkaufs- ratgeber, Restaurantkarten mit Informationen zu speziellen Nahrungsmittelallergien für die Küche, ein Attest für Flugreisen etc.) über den DAAB bezogen werden. Darüber hinaus erhalten Patient*- innen hier Hilfestellungen für das Alltagsmanage- ment (Tab. 9). Adrenalin-Autoinjektions-Trainer und Anleitungs- material zum Üben sind bei den Herstellern von Autoinjektoren und beim DAAB erhältlich. Weitere Hilfsmittel (z. B. Aufbewahrungstaschen für das Notfallset, Aufkleber oder Kleidung mit Warn- hinweisen) können ebenfalls über den DAAB oder über das Internet erworben werden. SOS-Notfall- Armbänder oder -kapseln haben sich in deutschspra- chigen Ländern noch nicht durchgesetzt und werden in Notfallsituationen oft nicht bemerkt. Es erscheint wichtig, nicht nur die Betroffenen und deren soziales Umfeld (Eltern) sowie die ärzt- lich allergologisch Tätigen in das Anaphylaxie- Management einzubinden, sondern auch weitere Berufsgruppen, zum Beispiel Rettungsdienste, ärzt- liche Notdienste, die Vereinigung der Notfallambu- lanzen sowie Organisatoren von Erste-Hilfe-Kursen und Patientenorganisationen [115]. Insgesamt ist die Akutversorgung von Anaphy- laxiepatient*innen in Deutschland positiv zu bewer- ten, allerdings bestehen immer noch erhebliche Pro- bleme im Langzeit-Management, beispielsweise bei Kindern in Kita und Schule sowie Lücken im recht- zeitigen Einsatz von Adrenalin und in der weiterfüh- renden Diagnostik, Instruktion und Schulung [44, 74]. Es ist wichtig, die Ärzteschaft auf dieses poten- ziell lebensbedrohliche Problem hinzuweisen und sie mit der Möglichkeit der intramuskulären Gabe von Adrenalin auch mittels Adrenalin-Autoinjektor zur Selbstmedikation vertraut zu machen. Anaphylaxie nach COVID-19-Impfung Seit Kurzem werden in verschiedenen Staaten – auch in Deutschland – Impfungen gegen COVID-19 durchgeführt. Dabei sind aus Großbritannien und USA vereinzelte Fälle von Anaphylaxie berichtet worden, die zur Verunsicherung von Patienten und Impfärzten geführt haben. Die Leitliniengruppe Anaphylaxie sowie die allergologischen Fachgesell- schaften haben sich dazu in kurzen Stellungnahmen [117, 118] dahingehend geäußert, dass bei bestimm- ten Patienten mit allergischen Erkrankungen ein erhöhtes Risiko für Anaphylaxie nach COVID- 19-Impfung bestehen kann, nämlich bei Patienten mit schweren allergischen Reaktionen auf Medika- mente oder Impfstoffe sowie bekannten Überemp- findlichkeiten gegen Inhaltsstoffe der verwendeten COVID-19-Vakzinen. In unklaren Fällen sollte vor COVID-19-Impfung eine allergologische Abklä- rung erfolgen. Auch sollte die Beobachtungszeit nach Impfung bei Risikopatienten 30 Minuten be- tragen. Die Ärzte und medizinischen Hilfskräfte der Impfzentren sollten auf die Möglichkeit einer Anaphylaxie und die dann notwendigen Sofortmaß- nahmen hingewiesen werden [117, 118]. 42 Leitlinie Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie – Update 2021 Allergo J Int 2021; 30: 1–25 Verfahren zu Konsensbildung Auf Vorstandsbeschluss der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) von 2017 wurde die Arbeitsgruppe „Ana- phylaxie“ beauftragt, zusammen mit anderen Fach- gesellschaften die bestehende Leitlinie zu aktuali- sieren und auch Experten aus anderen Bereichen zu gewinnen. Sie kommen neben den Allergologie- experten aus den Bereichen Anästhesiologie und Intensivmedizin, Dermatologie, Pädiatrie, Innere Medizin, Otolaryngologie, Notfallmedizin, Pharma- kologie, Pneumologie und Theoretische Chirurgie. Allergologische Fachgesellschaften aus Österreich und der Schweiz sowie Vertreter von Patienten- organisationen sind ebenfalls vertreten. Neben Mitgliedern der DGAKI sind Vertreter des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen (AeDA), der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Um- weltmedizin (GPA), des Berufsverbands der Kinder und Jugendärzte Deutschlands (BVKJ), der Gesell- schaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivme- dizin (GNPI) der Deutschen Akademie für Allergo- logie und Umweltmedizin (DAAU), der Österreichi- schen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (ÖGAI), der Schweizerischen Gesellschaft für Aller- gologie und Immunologie (SGAI), der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), der Deutschen Gesellschaft für Pharmako- logie (DGP), der Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie- Training und Edukation e. V. (AGATE) sowie der Patientenorganisation Deutscher Allergie- und Asth- mabund e. V. (DAAB) eingebunden. Im September 2017 in Wiesbaden, März 2018 in Mainz, Juni 2018 in Kassel, März 2019 in Mainz und September 2019 in Hannover fanden Konsensuskonferenzen statt. Die auf den Konferenzen erarbeiteten Empfehlungen be- ruhen auf Literaturrecherchen unter Bewertung kli- nischer Studien, Fallserien, Einzelfallbeschreibungen, experimentellen Untersuchungen, auf eigenen Erfah- rungen sowie auf theoretischen Überlegungen. Fall- serien erlangten die größte Bedeutung, während the- oretische Überlegungen nur dann in die Bewertung einflossen, wenn weder Einzelfälle noch Fallserien oder experimentelle Untersuchungen für die Beurtei- lung herangezogen werden konnten. Insgesamt ist die Anzahl wissenschaftlich aussagekräftiger Studien zur Anaphylaxie so gering, dass das Management in vielen Bereichen empirisch bleibt und sich häufig aus pathophysiologischen Überlegungen ableitet. Prof. Dr. Dr. Johannes Ring Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie am Biederstein Technische Universität München Biedersteiner Straße 29 80802 München, Deutschland E-Mail: johannes.ring@tum.de Interessenkonflikt Interessenkonflikterklärungen sind tabellarisch – neben dem Leitlinienreport – auf der entsprechenden Internet- seite der AWMF zur S2-Leitlinie zu „Akuttherapie und Management der Anaphylaxie – Update 2020“ hinterlegt und dort abrufbar (www.awmf.org/leitlinien/detail/ ll/061-025.html). Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenausgabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fragen frei sind von werblichen Aussagen und keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind. Zitierweise Ring J, Beyer K, Biedermann T, Bircher A, Fischer M, Fuchs T, Heller A, Hoffmann F, Hutegger I, Jakob T, Klimek L, Kopp MV, Kugler C, Lange L, Pfaar O, Rietschel E, Rueff F, Schnadt S, Sifert R, Stöcker B, Treudler R, Vogelberg C, Werfel T, Worm M, Sitter H, Brockow K. Guideline (S2) on acute therapy and management of anaphylaxis: 2021 update. S2-Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immunology (DGAKI), the Medical Association of German Allergologists (AeDA), the Society of Pediatric Allergy and Environmental Medicine (GPA), the German Academy of Allergology and Environmental Medicine (DAAU), the German Professional Association of Pediatricians (BVKJ), the Society for Neonatology and Paediatric Intensive Care (GNPI), the German Society of Dermatology (DDG), the Austrian Society for Allergology and Immunology (ÖGAI), the Swiss Society for Allergy and Immunology (SGAI), the German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (DGAI), the German Society of Pharmacology (DGP), the German Respiratory Society (DGP), the patient organization German Allergy and Asthma Association (DAAB), the German Working Group of Anaphylaxis Training and Education (AGATE). Allergo J Int 2021;30:1–25 https://doi.org/10.1007/s40629-020-00158-y Literatur 1. 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Allergo J Int 2015;24:256–93 111. Lange L, Lasota L, Finger A, Vlajnic D, Büsing S, Meister J et al. Ana o 3-specific IgE is a good predictor for clinically relevant cashew allergy in children. Allergy 2017;72:598– 603 112. Guerlain S, Hugine A, Wang L. A comparison of 4 epinephrine autoinjector delivery systems: usability and patient preference. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104:172–7 113. Ring J, Beyer K, Dorsch A, Biedermann T, Fischer J, Friedrichs F et al. Anaphylaxieschulung – ein neues Behandlungsprogramm zur tertiären Krankheits- prävention nach Anaphylaxie. Allergo J 2012;21:96–102 114. Brockow K, Schallmayer S, Beyer K, Biedermann T, Fischer J, Gebert N et al. Effects of a structured educational intervention on knowledge and emergency manage- ment in patients at risk for anaphylaxis. Allergy 2015;70:227–35 115. Ring J, Brockow K, Kugler C, Gebert N, Grando K, Götz D et al. Neue Aspekte zur Allergie-Edukation: Beispiel Anaphylaxie. Allergo J 2017;26:34–40 116. 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Dieser CME-Kurs wurde von der Bayerischen Landesärztekammer mit sechs Punkten in der Kategorie I (tutoriell unterstützte Online- Maßnahme) zur zertifizierten Fortbildung freigegeben und ist damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig. Bei inhaltlichen Fragen erhalten Sie beim Kurs auf SpringerMedizin.de/CME tutorielle Unterstüt- zung. Bei technischen Problemen erreichen Sie unseren Kundenservice kostenfrei unter der Nummer (0800) 77 80 777 oder per Mail unter kundenservice@springermedizin.de. CME-Fragebogen Teilnehmen und Punkte sammeln können Sie • als e.Med-Abonnent von springermedizin.de • als registrierter Abonnent dieser Fachzeitschrift • als Mitglied des Ärzteverbands Deutscher Allergologen Dieser CME-Kurs auf ist SpringerMedizin.de/CME zwölf Monate verfügbar. Sie finden ihn, wenn Sie die FIN oder den Titel in das Suchfeld eingeben. Alternativ können Sie auch mit der Option „Kurse nach Zeitschriften“ zum Ziel navigieren oder den QR-Code links scannen. Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie – Update 2021 ? Was gehört zu den häufigsten Auslösern schwerer anaphylaktischer Reaktionen? ◯ Im Kindesalter sind es Insektengifte und Arzneimittel, bei Erwachsenen Nahrungsmittel. ◯ Im Kindesalter sind es Nahrungsmittel, bei Erwachsenen Insektengifte und Arzneimittel. ◯ Im Kindesalter sind es Nüsse, bei Erwachsenen Gewürze und exotische Früchte. ◯ Im Kindesalter sind es Gewürze und exotische Früchte, bei Erwachsenen Kuhmilch und Hühnerei. ◯ Im Kindesalter sind es Kuhmilch und Arzneimittel, bei Erwachsenen Gewürze und exotische Früchte. ? Was gehört nicht zu den Risiko- faktoren, die zusammen mit der Allergenexposition zu einer anaphy- laktischen Reaktion führen können? ◯ Lebensalter und schwere Herz-Kreislauferkrankungen ◯ körperliche Belastung, Alkohol, mentaler oder emotionaler Stress sowie die Anwendung Anaphylaxie- begünstigender Arzneimittel ◯ männliches Geschlecht, Grad der Sensibilisierung und schlecht eingestelltes Asthma bronchiale ◯ Akne, Konjunktivitis und Angioödeme ◯ Infekt oder gleichzeitige Exposition gegen andere Allergene ? Was gehört zu den häufigen Ursachen für eine Anaphylaxie bei hospitalisierten Patienten? ◯ Weizen (oder Unterarten, z. B. Dinkel, Grünkern, Emmer) ◯ Arzneimittel- oder Blutprodukte ◯ Erdnüsse und exotische Früchte ◯ Insektengifte (z. B. Wespengift) ◯ Hausstaubmilbenallergene ? Was gehört nicht zu den Indika- tionen für die Verordnung eines Adrenalin-Autoinjektors? ◯ Vorgeschichte früherer anaphylaktischer Reaktionen gegen nicht sicher vermeidbare Auslöser ◯ systemische Allergie mit extrakutanen Symptomen auf potente Allergene wie Erdnüsse, Baumnüsse, Milch, Sesam ◯ progrediente Schwere der Symptomatik der systemischen allergischen Reaktion ◯ generell bei Verdacht auf Nahrungsmittelallergie ◯ hoher Sensibilisierungsgrad mit erhöhtem Anaphylaxierisiko – vor allergischer Provokationstestung ? Bei welcher von den Patienten- gruppen sollten zwei Adrenalin- Autoinjektoren verschrieben werden? ◯ bei besonders schwerer Anaphylaxie in der Vergangenheit ◯ generell bei Kindern mit Allergien auf Gewürze und exotische Früchte ◯ wenn das Risiko einer erneuten systemischen Stichreaktion annähernd vergleichbar ist mit dem der Normalbevölkerung ◯ nach Abschluss der Immuntherapie bei Patientinnen und Patienten, die nur mit kutanen/mukosalen Symptomen reagiert haben (Grad I) ◯ nach Abschluss der Immuntherapie bei Patientinnen und Patienten, die mit mehr als kutanen Symptomen (Grad II) reagiert haben, aber keine zusätzlichen Risikofaktoren für Nichtansprechen einer Insektengift-Immuntherapie haben. ? Bei welchen der folgenden Symptome soll die anaphylakti- sche Reaktion als „Reaktion zweiten Grades“ klassifiziert werden? ◯ Angioödem, Urtikaria, Flush, Juckreiz, aber keine Symptome des Respirationstraktes und Herz-Kreislaufsystems ◯ Kreislaufstillstand, Atemstillstand ◯ Angioödem, Urtikaria, Flush, Juckreiz, Defäkation, Erbrechen, Larynxödem ◯ Angioödem, Urtikaria, Flush, Juckreiz, Nausea, Krämpfe, Erbrechen, Rhinorrhö, Heiserkeit, Dyspnoe, Tachykardie (Anstieg > 20/min), Hypotension (Abfall > 20 mmHg systolisch), Arrhythmie ◯ Angioödem, Urtikaria, Flush, Juckreiz, Zyanose, Bronchospasmus, Larynxödem, Schock Allergo J 2021; 30 (1) 47 ? Was gehört zu den Maßnahmen beim Entlassmanagement eines Anaphylaxiepatienten in einer ärztlichen Praxis? ◯ intramuskuläre Gabe von Adrenalin ◯ die sofortige Applikation von Sauerstoff über die Atemmaske insbesondere mit Reservoir-Beutel ◯ Erfassung von Herzfrequenz und Blutdruck, Empfehlungen zur Vermeidung körperlicher Belastung ◯ Identifikation des Auslösers, Empfehlungen zur Verhinderung erneuter Reaktionen, Empfehlungen zum medikamentösen Selbst- management, Empfehlungen zum Alltagsmanagement ◯ Sofortige Beurteilung der klinischen Symptomatik und der vorherrschenden Beschwerden. ? Wer sollte eine Anaphylaxie- Einzel- oder Gruppenschulung erhalten? ◯ Schulkinder und Lehrer mit Verdacht auf Erdnussallergie ◯ alle Patientinnen und Patienten mit hohem Risiko für erneute Anaphylaxie ◯ alle Patientinnen und Patienten mit einer Arzneimittelallergie ◯ betroffene Allergikerinnen und Allergiker in einer Notaufnahme einer Klinik ◯ alle Patientinnen und Patienten, die an einer Nahrungsmittelallergie leiden ? Was gehört nicht zu den Bestand- teilen eines „Notfallsets zur Sofort- hilfe“ für Patientinnen und Patienten? ◯ Adrenalin-Autoinjektor zur intramuskulären Applikation ◯ bei bekanntem Asthma bronchiale oder vorheriger Reaktion mit Bronchospasmus zusätzlich β 2 -Adrenozeptoragonist ◯ Glukokortikoid, nach Patientenalter und -präferenz, rektal oder oral ◯ Intubationsbesteck und Beatmungsbeutel ◯ H 1 -Antihistaminikum ? Welche Angaben gehören zu der „5-Sekunden-Runde“ zur schnellen Prüfung der Vitalparameter von Lebenszeichen (prioritäten- orientiertes ABCDE-Vorgehen)? ◯ A – Atemwege, B – Belüftung, C – Circulation, D – Disability, E – Exposure ◯ A – Atemwege, B – Bewegung, C – Circulation, D – Diagnose, E – Exposure ◯ A – Arzneimittel, B – Beurteilung, C – chronische Erkrankungen, D – Disability, E – Erkennung ◯ A – Anaphylaxierisiko, B – Belüftung, C – Circulation, D – Diagnose, E – Erkrankung ◯ A – Allergiepass, B – Blutdruck, C – Chronische Erkrankungen, D – Disability, E – Exposure Abonnenten des Allergo Journal und damit auch alle Mitglieder des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen können kostenlos an den CME-Modulen der Zeitschrift teilnehmen. So einfach geht’s: 7 1. Registrieren und einloggen Um Fortbildungseinheiten auf CME. SpringerMedizin.de bearbeiten zu können, müssen Sie auf www.springermedizin.de regist- riert sein. Sollten Sie noch keinen Springer-Medizin-Zugang haben, registrieren Sie sich bitte zunächst (Berufsnachweis erforderlich). Wenn Sie bei der Registrierung als Adresse bereits die Lieferadresse Ihres Allergo-Journal-Abonnements angegeben haben, wird Ihnen die Zeitschrift automatisch innerhalb von 24 Stunden zugebucht. Wenn Sie eine andere Adresse genutzt haben, schreiben Sie unter der Angabe Ihrer Abonummer (zu finden auf dem Adressaufkleber auf Ihrer Zeitschrift) an: kundenservice@springermedizin.de. 7 2. Beitrag auswählen Unter der Rubrik „CME“ auf SpringerMedizin.de finden Sie die Kursliste. Diese Liste umfasst alle CME-Fortbildungen von SpringerMedizin.de/CME. Lassen Sie sich alle Kurse anzeigen oder wählen Sie über „Kurse nach Zeitschriften“ das Allergo Journal aus, um direkt zu den Allergo-Journal-Kursen zu gelangen. 7 3. CME-Punkte sammeln Zu jedem CME-Beitrag gehört ein Fragebogen mit zehn CME-Fragen. Ab sieben richtigen Antworten haben Sie bestanden und erhalten umgehend eine Teilnahmebescheinigung! Teilnehmen und weitere Informationen unter: SpringerMedizin.de/CME Noch mehr Fortbildung bietet das e.Med-Komplettpaket. Hier stehen Ihnen auf SpringerMedizin.de/CME alle Kurse der Fachzeitschriften von Springer Medizin zur Verfügung. Testen Sie e.Med 30 Tage kostenlos und unverbindlich! Jetzt informieren unter: www.springermedizin.de/eMed oder telefonisch unter 0800 7780777 (Montag bis Freitag 10 bis 17 Uhr) SpringerMedizin.de/CME Abonnenten aufgepasst! So sammeln Sie CME-Punkte mit dem Allergo Journal 48 Allergo J 2021; 30 (1)